El envenenamiento provocado por mordeduras de serpientes es una de las enfermedades tropicales más desatendidas a nivel mundial. En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) añadió este padecimiento a la lista de Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETD) con dos objetivos: el primero enfocado en visibilizar las complejidades asociadas con el manejo de las mordeduras y el segundo relacionado con la formulación de una estrategia global que contemple la participación de gobiernos locales, organizaciones internacionales y el sector privado.

Es pertinente mencionar que en 2009 este padecimiento ya formaba parte de la lista de ETD; sin embargo, la OMS decidió eliminarla sin dar más detalles de los fundamentos de esta decisión.¹ Igualmente, de manera general puede argumentarse que el incremento en la oferta de antivenenos a nivel mundial generó una aparente imagen de seguridad durante la década de 2000-2010, misma que terminó cuando múltiples productos de mala calidad provocaron una crisis de muertes por envenenamiento en África subsahariana y la India.

La OMS estimó que para 2019, cerca de 5.8 billones de personas alrededor del mundo estaban en riesgo de enfrentar algún incidente relacionado con serpientes venenosas, y que se registraban 7,400 mordeduras cada día. Asimismo, esta organización reporta que el número de muertes diarias varía de entre 220 a 380, lo cual resulta en cerca de 130,000 decesos anuales por esta causa.² A pesar de que una gran parte de los casos tiene lugar en la India y en África subsahariana, los envenenamientos provocados por la mordedura de serpiente son también un problema en otras regiones del mundo como Medio Oriente y Latinoamérica. En esta última región, Brasil, México, Venezuela, Perú, Ecuador, Costa Rica y Colombia son los países más afectos.³

Ante este panorama, México ha sido catalogado, en múltiples ocasiones, como un destacado productor de antivenenos a nivel regional. Importantes universidades en el país desarrollan líneas de investigación relacionadas con este tema; sin embargo, la realidad indica que la epidemiología de las mordeduras de serpiente ha sido estudiada de forma superficial y desarticulada. Algunos factores que explican la prevalencia de este problema en el país son la pobre cobertura hospitalaria en zonas rurales, las deficiencias de la vigilancia epidemiológica y el hecho de que gran parte de los casos es tratada de manera local, fuera de los hospitales. Pese a que, para 2017, la Secretaría de Salud reportaba cerca de 3, 700 nuevos casos, algunos autores sugieren que este número puede llegar a los 27, 000 por año.³

La Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud es el organismo encargado de contabilizar los casos de mordeduras de serpiente. Para 2017 reportó 3, 712 nuevos casos; en 2018 cerca de 3,882 y 4,095 nuevos casos en 2019; con incidencia de 3.005 en 2017, 3.112 para el 2018, 3.235 casos por cada 100,000 habitantes en 2019 (ver sección de Resultados). Recientes investigaciones han propuesto que algunos factores como la urbanización e incluso los cambios en la biodiversidad pueden explicar el aumento en el número de casos⁴; no obstante, es necesario hacer cambios en la vigilancia epidemiológica, la cual debe enfatizar la implementación de mecanismos que identifiquen de una mejor forma a las especies involucradas. La información resultante de la vigilancia se traduciría en acciones concretas enfocadas a atender el desabasto de antivenenos y a focalizar los recursos existentes en las zonas más vulnerables.

En México, los envenenamientos provocados por mordeduras de serpiente no han sido tratados como una ETD y los obstáculos que enfrenta el sistema de salud del país son similares a los registrados en otras regiones del mundo; es decir, subregistro de casos, desabasto de antivenenos e inadecuada administración de tratamientos. Tomando en cuenta los datos epidemiológicos disponibles, es pertinente preguntar ¿cómo traducir los resultados de la vigilancia epidemiológica en una política pública eficiente para tratar las mordeduras de serpiente?

Estado de la cuestión

La literatura científica acerca de la epidemiología de las mordeduras de serpiente en México es limitada. Para su análisis es posible identificar dos grandes grupos: los que explican el problema a nivel nacional y los que estudian entidades federativas en particular. Como parte del primer grupo son significativos los trabajos de Zúñiga-Carrasco⁵; Siria Hernández⁶ y González-Rivera⁷. Como parte del segundo grupo, Yáñez Arenas ha estudiado este problema en las entidades de Yucatán⁸ y Veracruz⁹; de igual manera, Almaraz-Vidal¹⁰ abordó este problema en la región de Las Grandes Montañas en Veracruz.

El trabajo de Zúñiga-Carrasco et al. analiza los casos de mordeduras de serpientes de 2000 a 2010 en México. Los autores describen que el 48.7% de los casos fue registrado en individuos de entre 15 y 44 años, lo cual es un grupo de edad demasiado amplio que dificulta el análisis de los datos. Asimismo, los autores encuentran que los hombres representaron el 64% de los casos mientras que las mujeres únicamente el 34%. En este sentido, asocian esta diferencia con la ocupación de los individuos, es decir, 44% del total de casos está empleado en el sector agrícola, el 22% es estudiante y 17% se encarga del trabajo doméstico. Los autores proponen que los meses de mayor mortalidad fueron enero, febrero y noviembre porque coinciden con el descenso generalizado de las temperaturas a nivel nacional, ello condiciona el comportamiento de las serpientes. A manera de conclusión, los autores proponen que las mordeduras de serpiente sean consideradas como una enfermedad transmitida por vector y, en consecuencia, que se adopten las medidas necesarias para su tratamiento.

Las comunicaciones de Siria Hernández tienen como principal objetivo describir la incidencia de las mordeduras de serpiente de 2003 a 2007 en México. Siria encuentra que durante este período se registraron 18,848 casos en toda la República y señala que Oaxaca y Veracruz son las entidades más afectadas. Además, afirma que las características geográficas y climáticas de dichos lugares propician la interacción entre humanos y serpientes, lo cual explica la alta incidencia en estos estados. De igual manera, identifica que cerca del 48% de los casos fue causado por la especie Bothrops asper. Las conclusiones son la parte más interesante de la investigación porque en ellas sugieren que el principal problema relacionado con las mordeduras de serpiente no es la falta de antivenenos ni su efectividad, sino el personal médico que atiende estas emergencias carece de información suficiente.

En su artículo, González Rivera et al. analizan la incidencia de las mordeduras de serpiente en México de 2003 a 2006. En primer lugar, enfatizan el mejoramiento de la vigilancia epidemiológica de este padecimiento a partir de 2003. Identifican que de 2003 a 2006 se registraron 15,319 casos en toda a la República; Oaxaca, San Luis Potosí, Hidalgo y Puebla son las entidades más afectadas en el país. El eje articulador de esta investigación es que el registro de las mordeduras de serpiente es un problema aún más ignorado en los infantes.

En cuanto a los estudios sobre entidades federativas en particular, Yáñez Arenas et al. analizan el caso de Yucatán de 2003 a 2012. En los nueve años analizados, se registraron 821 casos y, a pesar de que esta cifra no es tan alta como las registradas en otras entidades federativas como Oaxaca, Veracruz y Guerrero, los autores afirman que la presencia endémica de serpientes de importancia médica es una de las razones más relevantes para analizar esta entidad. Al desagregar los datos por municipio, los autores encuentran que dos municipios de esta entidad registran tasas de incidencia mucho mayores que las registradas en los municipios de Veracruz, sitio más afectado por este problema. Los autores explican que lo anterior se debe a tres factores: al reducido tamaño de la población de los municipios con mayor incidencia, a la abundancia de serpientes venenosas en la región y a las actividades económicas desarrolladas en esta zona.

En cuanto a Veracruz, Yáñez Arenas afirma que un factor que puede explicar la alta incidencia de mordeduras de serpiente es que las actividades agropecuarias representan la principal actividad económica. El autor describe que entre 2003 y 2012 se registraron 3,765 casos de mordeduras de serpiente, con una tasa de incidencia de 49.2 por cada 100,000 habitantes. Tomando en consideración el histórico de datos epidemiológicos, el autor señala que hay una reducción de 50% de la mortalidad por esta causa con relación a los datos de la década de 1980; sin embargo, también encuentra que de 2003 a 2013 el número de nuevos casos permanece constante, por lo que concluye que las acciones de la Secretaría de Salud del Estado no han tenido el efecto esperado, es decir, reducir el número de casos.

A pesar de las diferencias metodológicas, todas las investigaciones anteriormente analizadas comparten cuatro puntos en común:

• las mordeduras de serpiente son un problema de salud pública en México;
• existen diversos problemas en el registro de los nuevos casos, por ejemplo, la identificación de la serpiente;
• el número de nuevos casos en México ha sido constante desde 2003;
• existen diversos obstáculos para el tratamiento eficaz de este problema, por ejemplo, la poca cobertura hospitalaria y la prevalencia de tratamientos, no probados, basados en plantas.

Epidemiología de los casos de mordedura de serpiente 2017-2019

Los datos analizados fueron el número de casos (en número y porcentaje) y la incidencia anual (casos por cada 100,000 habitantes).

Dicha información fue procesada utilizando una base de datos de Microsoft Access con el objetivo de hacer un análisis comparativo entre estas dos variables en los años 2017, 2018 y 2019. Para representar de mejor manera la distribución geográfica de los casos se elaboró un mapa con la incidencia de las mordeduras de serpiente, en R Studio.

Los datos epidemiológicos de las mordeduras de serpiente se obtuvieron del Boletín Epidemiológico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE).¹¹ Es importante mencionar que los datos referidos en la presente investigación son públicos y pueden ser consultados gratuitamente. El SINAVE genera y procesa información de todas las instituciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud (de acuerdo con datos de la Secretaría de Salud, al 2020 el SINAVE lo conformaban cerca de 20,0005 unidades de atención).¹¹ Las notificaciones son procesadas de acuerdo con los lineamientos de los canales institucionales establecidos, mismos que encabeza el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Para el año 2017, se registraron 3,712 casos de mordedura de serpiente en la República Mexicana. Las cinco entidades federativas con más casos en ese año fueron Veracruz (411), Oaxaca (363), Puebla (318), San Luis Potosí (241) e Hidalgo (234). Las cinco entidades con menos casos fueron Colima (21), Baja California Sur (17), Baja California (15), Morelos (13) y Aguascalientes (11). En la tabla 1 se desglosa el número de casos por entidad federativa, retomados del Boletín Epidemiológico del SINAVE.

Para 2018 se registraron 3,882 casos en todo el territorio nacional, 170 casos más con relación a 2017. Las cinco entidades federativas con más casos fueron Veracruz (460, +49), Puebla (375, +57), San Luis Potosí (309, +68), Oaxaca (265, -98) e Hidalgo (242, +8). El estado con mayor aumento en el número de casos fue San Luis Potosí con 68 casos nuevos. Las cinco entidades con menos casos fueron Baja California Sur (25, +8), Querétaro (22, -28), Colima (15, -6), Morelos (14, +1) y Aguascalientes (9, -2). Con relación a 2017, Aguascalientes se mantuvo como la entidad con menos casos registrados, seguida por Morelos.

Para 2019 se registraron 4,095 casos en todo el territorio nacional, 213 casos más con relación a 2018. Las cinco entidades con más casos registrados fueron Oaxaca (417, +152), Veracruz (401, -59), Puebla (379, +4), San Luis Potosí (367, +58) y Guerrero (289, +65). Resulta significativo que, de los tres años analizados, el incremento de casos más grande se registró en Oaxaca con 152 casos nuevos con relación a 2018. Las cinco entidades con menos casos registrados fueron Baja California (23, -3), Colima (16, -6), Morelos (16, +1), Baja California Sur (15, -10) y Aguascalientes (10, +1).

La tabla 2 indica la posición, en orden descendiente, que ocupan las entidades de la República con relación a los nuevos casos de mordedura de serpiente. Los estados que se mantuvieron constantes de 2017 a 2018 fueron Veracruz (#1), Chiapas (#8), Tabasco (#9), Quintana Roo (#11), Morelos (#31) y Aguascalientes (#32). Los estados que se mantuvieron constantes de 2018 a 2019 fueron Quintana Roo (#11), Campeche (#23) y Aguascalientes (#32).

El Boletín Epidemiológico reporta los nuevos casos de mordedura de serpiente por semana (Tabla 3 para los años 2017, 2018 y 2019). De acuerdo con las cifras, para 2017 la mayor cantidad de casos se registró en la semana 38 (18 -24 septiembre) con 142; en 2018 fue la semana 41 (9-15 octubre) con 140 casos nuevos y en 2019 fue la semana 28 (10-16 julio) con 130 casos nuevos. El promedio de casos por semana en 2017 fue de 70.75 casos, en 2018 de 71.67 y en 2019 fue de 76.519 casos. Por lo anterior, es posible afirmar que existe una tendencia en aumento en cuanto al número de mordeduras de serpiente registrado a nivel nacional. Es significativo el descenso de la Ciudad de México que pasó de ocupar el lugar 19 en 2017, al 25 en 2018 para finalmente ocupar el lugar 24 a nivel nacional en 2019.

En la tabla 4 se compara la incidencia de las mordeduras de serpiente en las 32 entidades federativas de 2017 a 2019. En 2017, Oaxaca registró 8.99 casos por cada 100,000 habitantes, seguido de San Luis Potosí con 8.65 y, en tercer lugar, Hidalgo con 8.03 casos por cada 100,000 habitantes. En 2018, San Luis Potosí ocupa la primera posición con 10.93, seguido de Hidalgo con 8.11 casos y Quintana Roo con 6.72 casos por cada 100,000 habitantes. Finalmente, en 2019, San Luis Potosí se mantiene en la primera posición con 12.89, seguido de Oaxaca con 10.12 y, en tercera posición, Hidalgo con 8.03 casos por cada 100,000 habitantes.

Es importante mencionar que, si se toma en cuenta la proporción de los casos de cada entidad respecto del total nacional (ver Figura 1), en 2017 Veracruz ocupa el primer lugar con el 11.07% del total de casos, seguido de Oaxaca con el 9.79%; en tercer lugar, se encuentra Puebla con el 8.56% del total de casos registrados en el país. En 2018, Veracruz se mantiene como la entidad con mayor proporción de casos a nivel nacional con el 11.85%, seguido de Puebla con el 9.66% y finalmente, en tercer lugar, se encuentra San Luis Potosí con el 7.96% de los casos totales. Para 2019, Oaxaca asciende al primer lugar con el 10.18% de los casos; el segundo lugar estuvo ocupado por Veracruz con 9.79% y el tercero por Puebla con 9.25%. En cuanto a menor incidencia, Aguascalientes fue la entidad con menos casos: 0.296, 0.232 y 0.244 para 2017, 2018 y 2019, respectivamente (Figura 1). Lo anterior puede explicarse por el tamaño de la población del estado y por el reducido número de casos que se registra anualmente.

Tomando en cuenta la clasificación regional del país del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)¹⁴, es posible afirmar que la mayoría de los casos de mordedura de serpiente tiene lugar en la Región Centro, con 40.7% en 2017, 37.25% en 2018 y 31.5% en 2019 (ver Tabla 5). Es interesante que, en términos de región, el porcentaje se mantuvo constante en todas las regiones; la Región Norte y la Región Sureste registraron una ligera disminución de 2017 a 2019.

De manera general, es posible afirmar que la mayoría de los casos de mordeduras de serpiente en la República Mexicana afecta a las personas del sexo masculino. En la Tabla 6 se muestran los datos de los nuevos casos de mordeduras de serpiente desagregados por el género de las víctimas. En los agregados anuales, en 2017 cerca del 67% de los casos eran hombres, en comparación con el 33% de casos registrados, que eran mujeres. Para 2018, esta cifra se mantuvo y para 2019 los casos en hombres aumentaron 1% para colocarse en 68% y los casos de mujeres en 32%. Tras analizar la información desagregada por entidad federativa, esta tendencia se repite en casi todos los casos, con excepción de Tabasco en 2019, donde el porcentaje de los casos registrados en mujeres fue de 56% y el de los hombres fue de 46% del total de la entidad.

Las mordeduras de serpiente como una Enfermedad Tropical Desatendida

Si bien, gran parte de la literatura científica sobre la epidemiología de las mordeduras de serpiente coincide en que este padecimiento es una ETD, la realidad es que las autoridades sanitarias del país no parecen reconocer esta categoría, y consideran que las mordeduras de serpiente son un problema resuelto. Más allá de ser una simple formalidad, la denominación de ETD importa por tres razones:

1. la relación que existe entre las ETD y las condiciones de pobreza y marginación;
2. las ETD visibilizan las debilidades de los sistemas de salud de los países no desarrollados;
3. la denominación de ETD pone de relieve los efectos económicos y sociales que tiene este tipo de enfermedades en la población, lo cual es importante al tomar en cuenta que, en número considerable de casos, las mordeduras de serpiente dejan secuelas permanentes, lo cual afecta de manera directa la economía familiar y, desde una perspectiva más amplia, el desarrollo de estas regiones.

Chami y Bundi afirman que la presencia de altos índices de ETD es un indicador de pobreza extrema, debilidad financiera y marginalización social.¹⁵ De igual forma, Hotez afirma que además de las dificultades económicas, las regiones con altos índices de ETD tienden a ser más vulnerables ante desastres naturales y cada vez más ante los efectos del cambio climático.¹⁶ En el mismo sentido, Aerts, Sunyoto, Tediosi y Sicuri¹⁷ afirman que la falta de responsabilidad política y gobernanza del sector salud afectan de manera significativa el manejo de las ETD.

Con respecto al reconocimiento de las mordeduras de serpiente como una ETD, es importante señalar que ha sido un tema discutido desde hace más de una década. La OMS reconoció que este padecimiento tiene particularidades propias que complican el panorama; dicho de otro modo, este no es un padecimiento que pueda tratarse de la misma forma que las enfermedades bacterianas o transmitidas por vector que también forman parte de este grupo. En este sentido, Zúñiga-Carrasco considera que en México es necesario incluir a las mordeduras de serpiente dentro de las enfermedades transmitidas por vector. Esta propuesta no toma en cuenta que gran parte de las estrategias enfocadas al tratamiento de este tipo de enfermedades está basada en el control y erradicación de las especies que causan las enfermedades. El mejor ejemplo de ello son las enfermedades transmitidas por mosquitos, como el dengue, el zika y, más recientemente, la infección por chikunguña.¹⁸ Por lo anterior, estas estrategias son incompatibles con las serpientes porque uno de los objetivos de gobierno es su conservación.

Con relación a la pobreza, es interesante analizar los datos más recientes del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) —organismo descentralizado encargado de medir la pobreza en México— acerca de la evolución de pobreza en las entidades con mayor incidencia de mordeduras de serpiente. Para 2018, cerca del 60% de la población en Veracruz estaba en situación de pobreza; además, esta entidad registró uno de los índices de pobreza extrema más altos del país, únicamente superado por Chiapas, Oaxaca y Guerrero. En el estado de Oaxaca, que ocupaba el primer lugar de casos de mordedura de serpiente en 2018, 66.6% de su población estaba en condiciones de pobreza. De igual manera, Puebla e Hidalgo registraron 58.9% y 43.8% de pobreza, respectivamente.¹⁹

Lo anterior reafirma el hecho de que las mordeduras de serpiente son, a su vez, un signo y consecuencia de las malas condiciones económicas y de la debilidad institucional que afectan a estas entidades. Los trabajos de Yáñez-Arenas sobre las mordeduras de serpiente en Veracruz y Yucatán concluyen que el hecho de que el número de nuevos casos por entidad federativa y la incidencia se hayan mantenido constantes es reflejo del fracaso de las estrategias encaminadas a solucionar este problema o, más grave, a su falta de existencia. En este sentido, los resultados de esta investigación sugieren que durante la administración de Enrique Peña Nieto las mordeduras de serpiente dejaron de ocupar un tema central en la agenda de salud. Es interesante notar que, a nivel federal, la administración actual no ha hecho ningún esfuerzo por tratar este problema.

Errores en la vigilancia epidemiológica

Como resultado del análisis del Boletín Epidemiológico del SINAVE correspondiente a las 52 semanas del 2017, 2018 y 2019 fue posible identificar una serie de errores en la contabilidad de los casos. Más allá de parecer errores simples, es interesante resaltar que hay una relación directa entre las entidades con mayores casos y los errores del Boletín. A continuación se presentan algunos ejemplos de estos errores, que van desde reportar 1 caso en una semana, hasta los 30 casos. En algunas ocasiones, el error parece enmendarse en las semanas consecutivas; sin embargo, en algunos casos es claro que los errores afectan de manera significativa la contabilidad de los casos en las entidades federativas correspondientes.

Existen diversas interrogantes con relación a estos errores, por ejemplo, si estos provienen de errores de origen, es decir, de los distintos reportes de las entidades federativas o si son errores de procesamiento por parte de las autoridades federales que elaboran el boletín. Los errores que se presentan a continuación no representan, en absoluto, una lista precisa de todos los errores del boletín, pero es importante estudiar los datos a detalle a fin de resaltar la calidad de datos disponibles para el análisis de esta enfermedad.

En la semana 29, en Guerrero se registraron 9 casos nuevos, el acumulado para hombres y 30 para mujeres fue de 73. En la semana 30, hubo un incremento de 16 casos, lo cual modificó el acumulado de hombres a 86 y el de mujeres a 27. En la semana 31, las autoridades reportaron 11 casos nuevos, pero el acumulado de hombres bajó a 70 y el de mujeres a 29. En este caso, no sólo disminuyeron los acumulados totales, sino que no fueron contabilizados los casos nuevos de esta semana. Finalmente, en la semana 32 fueron reportados 5 casos nuevos; sin embargo, el acumulado de hombres fue modificado hasta 100 y el de mujeres en 40, sin ninguna razón aparente.

En la semana 10, en Oaxaca se reportaron 2 casos nuevos, lo cual resultó en 9 casos acumulados de hombres y 7 en mujeres. En la semana 11 se reportaron 4 casos nuevos en la entidad, lo que resultó en 12 casos acumulados de hombres y 11 de mujeres. Lo anterior no es posible, a menos que el número total de casos fuese 7, por lo que el número total de casos tiene un error en 3 casos más con relación a la semana anterior.

En la semana 18, en Sonora se reportó 1 caso nuevo que dio como resultado 14 casos acumulados de hombres y 6 de mujeres. En la semana 19 no se reportó ningún caso en la entidad; en consecuencia, los acumulados de hombres y mujeres deberían de mantenerse, pero el acumulado de mujeres pasó de 6 a 129 casos. En la semana 20, se reportaron 3 casos nuevos, lo cual modificó el acumulado de hombres a 19 y disminuyó el de mujeres a 7, lo cual representa (a todas luces) un error en la contabilidad de los casos en la entidad.

En 2018 se identificaron 29 errores. La mayor cantidad de errores de contabilidad de casos de mordedura de serpiente se identificaron en Oaxaca, Jalisco, Hidalgo, Guerrero, Veracruz y Durango. En 2019, Guerrero, Jalisco y Chiapas fueron las entidades con mayor preminencia de errores. Por lo anterior, es urgente hacer una revisión de la precisión de los datos epidemiológicos de las mordeduras de serpiente a fin de identificar el origen de los errores y solucionarlos.