COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2. Aunque los gobiernos de todo el mundo actúan para contener y ponerle fin a esta pandemia, la afectación a los sistemas sociales y económicos es otra realidad que requiere atención, ya que repercute también en la salud misma. Ello no sólo es una amenaza a la salud física, sino también a lamental. En este tipo de crisis es natural sentir miedo, tristeza y ansiedad: el miedo a contraer esta enfermedad viral es una manifestación frecuente. La gente teme enfermar y morir; existe también la posibilidad de perder el sustento, de ser socialmente excluidos y separados de sus familias. Las personas que resultan positivas a la prueba para COVID-19 tienen que lidiar con ansiedad por su condición, malestar físico, aislamiento y posible estigma.¹

En este contexto, los trabajadores de la salud desempeñan un papel crucial en el combate a la pandemia. Están bajo estrés excepcional, enfrentan una creciente carga laboral, sufrimiento y altas tasas de mortalidad. En muchos casos, hay escasez de personal y equipo protector; incluso lamentablemente se ha reportado estigma social hacia ellos.² La adversidad que enfrentan no es solamente un factor de riesgo para problemas mentales a corto plazo, sino también para trastornos conductuales como depresión, síndrome de estrés postraumático y abuso de alcohol.^3,4

Durante el brote de SARS en Asia en el año 2003, los afectados experimentaron niveles traumáticos de estrés. Personas que estuvieron en cuarentena, que trabajaron en lugares de alto riesgo o que tuvieron amigos o familiares contagiados presentaron mayor probabilidad de sufrir problemas mentales.⁵

Diversas publicaciones indican que COVID-19 está altamente asociado con manifestaciones psiquiátricas como delirio, ansiedad, trastornos del sueño y depresión⁶, además es probable que se exacerben condiciones mentales y neurológicas pre-existentes. Ante este panorama es vital atender la salud mental dado que «no hay salud sin salud mental», y una pobre salud mental se asocia con una pobre adherencia a intervenciones en la salud física. Claramente, los sistemas de salud de todo el mundo necesitan fortalecerse para enfrentar el efecto de COVID-19 y, así, proteger a médicos, enfermeras y demás personal de salud.¹

Los trabajadores de la salud que se encuentran en la primera línea del diagnóstico y tratamiento de pacientes con COVID-19 están especialmente en riesgo de sufrir una afectación significativa de su salud mental.⁷ Los dermatólogos se han visto involucrados en esta atención de primera línea debido a que los pacientes con COVID-19 frecuentemente presentan lesiones dermatológicas.⁸

El presente estudio tuvo como objetivo realizar un tamizaje de los riesgos de presentar problemas de salud mental a dermatólogos y residentes de Dermatología de diversos países de Latinoamérica durante el escenario de transmisión comunitaria de contagio de COVID-19, definido como el momento en que el contagio ya se había extendido a la población, sin poder establecer el escenario de transmisión comunitaria.⁹ Nuestra principal hipótesis es que los dermatólogos que son personal de salud de primera línea en atención a COVID-19 tendrán mayores riesgos de presentación de problemas de salud mental que los que no atienden de forma directa a personas afectadas por COVID-19.

El presente es un estudio cuantitativo de corte transversal comparativo que se llevó a cabo del 13 de junio al 2 de agosto de 2020. Todos los procedimientos y evaluaciones realizadas fueron aprobados por el Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Nuevo León en México, con la clave DE20-00005.

Se convocó a dermatólogos de 20 países a través de CILAD (Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología) a responder la evaluación en línea de manera anónima. Los sujetos que participaron en el estudio lo hicieron de forma voluntaria y no recibieron remuneración alguna por su participación.

Sujetos

Se incluyeron dermatólogos y residentes de la especialidad en Dermatología de 20 países de Latinoamérica que desearan participar. Los objetivos y procedimientos del estudio fueron explicados al inicio de la encuesta en línea, en donde además se garantizó el anonimato de la información. Aquéllos que aceptaran participar, procedían a completar la encuesta en línea.

Variables del estudio y evaluaciones

La evaluación comprendía dos secciones. La primera incluía información sociodemográfica y características de la profesión médica (género, estado civil, estatus de vivienda actual, perfil profesional-dermatólogo/residente, tipo de institución donde brinda consulta clínica); condiciones relacionadas con un riesgo incrementado de infección por COVID-19 (estatus personal de COVID-19, confinamiento social, ser personal de salud de primera línea en atención a COVID-19, padecer alguna condición médica crónica); estresores durante la contingencia por COVID-19 (fallecimiento de personas cercanas por COVID-19, estar al cuidado de personas vulnerables a COVID 19-cuidado de niños/personas mayores de 65 años/personas con una enfermedad crónica y violencia doméstica).

La segunda sección estuvo conformada por diversos instrumentos de tamizaje de salud mental, los cuales han sido previamente empleados en estudios realizados en personal de salud frente a COVID-19.¹⁰ Se incluyeron los siguientes instrumentos porque cuentan con datos de validez y confiabilidad en población latinoamericana:

1. Lista de Chequeo para Trastorno por Estrés Postraumático (PCL-5)^11-13, la cual es una medida de auto-reporte de 17 reactivos calificados en una escala Likert de 10 puntos (0=nada a 10=extremadamente), que evalúa la presencia de síntomas de estrés postraumático de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-5;
2. Escala de Tamizaje para Ansiedad Generalizada de Goldberg¹⁴, que incluye 5 reactivos de auto-reporte de ansiedad (0=ningún día a 10=casi todos los días) de acuerdo con los parámetros clínicos de la CIE-11;
3. Cuestionario de Evaluación del Estado Actual (SSOM)^15,16, el cual evalúa ansiedad de salud y síntomas somáticos mediante 8 reactivos calificados en una escala Likert de 10 puntos (0 = nada a 10 = extremadamente) y
4. Cuestionario de Salud del Paciente-2 (PHQ-2)^17,18 para evaluar el riesgo de depresión mediante dos reactivos calificados en una escala Likert de 10 puntos (0=nada a 10=extremadamente).

Los cuatro instrumentos cuentan con puntos de corte definidos para identificar el nivel de riesgo (sin riesgo, riesgo mínimo, riesgo bajo, riesgo medio y riesgo alto) de presentar el diagnóstico clínico que evalúan. Para la evaluación de autolesiones e ideación suicida se empleó el reactivo 13 del PHQ-5 («Siento que deseo hacer cosas para hacerme daño») y el reactivo sobre suicidio («En el último mes, ¿ha sentido que se quiere morir o pensado en la muerte?») de la Escala de Tamizaje para Depresión de Goldberg¹⁰, calificado como ausente/presente. Para la evaluación del insomnio se empleó el reactivo 14 del PHQ-5 («Tengo dificultad para quedarme dormido o seguir durmiendo»). Ambos reactivos del PHQ-5 fueron evaluados como presentes si eran calificados con riesgo medio o alto. Adicionalmente, se incluyeron tres reactivos de respuesta sí/no para evaluar el uso nocivo de alcohol («En el último mes, ha tomado cinco o más cervezas; o cinco o más copas de vino; o cinco o más bebidas alcohólicas «simples»; o cinco o más cócteles (con tequila, whisky, mezcal, ron, etc.) en menos de dos horas?»), incremento en el uso de tabaco («En el último mes, ¿ha comenzado, reiniciado o aumentado su consumo de tabaco?») y el uso de otras drogas por razones no médicas («En el último mes, ¿ha consumido alguna sustancia-marihuana, benzodiacepinas, cocaína, anfetaminas, opiáceos, etc., para sentirse mejor?»).

Procedimiento

Los médicos fueron invitados a participar en la encuesta en línea mediante una convocatoria de CILAD a las Sociedades y Agrupaciones que la constituyen, así como a los principales hospitales y servicios de Dermatología ibero-latinoamericanos. Al inicio de la encuesta en línea se establecía la participación anónima, y si el participante accedía a responder, éste podía entrar a la encuesta. Al finalizar de responder se dio una retroalimentación con base en los niveles de riesgo presentados por cada participante.

Análisis estadístico

Dado que las características generales de la muestra fueron de tipo nominal dicotómico o policotómicas, se emplearon frecuencias y porcentajes para su descripción. Del total de la muestra de dermatólogos y residentes, se establecieron dos grupos de análisis a partir de la atención a COVID-19 de primera línea. El primer grupo de análisis estuvo constituido por los dermatólogos que son personal de salud de primera línea en atención a COVID-19 y el segundo grupo, por dermatólogos que no son personal de primera línea de atención a COVID-19. Para el análisis comparativo entre ambos grupos se utilizó la Chi cuadrada (χ2) de Pearson debido al nivel de medición de las principales variables de estudio (nominal). Aun cuando el nivel de riesgo obtenido de los instrumentos de tamizaje de problemas de salud mental es una variable de tipo ordinal, decidimos emplear la Chi cuadrada (χ2) de Pearson para la comparación entre los grupos con fines de una mejor descripción e interpretación de los resultados. Los análisis fueron realizados con la versión 21 del programa estadístico SPSS, la significancia estadística se fijó en un valor alfa ≤0.05.

La muestra incluyó un total de 554 sujetos, de los cuales el 76.4% (n=423) era mujer y el 23.6% (n=131) hombre, en su mayoría dermatólogos (84.5%, n=463) y 15.5% (n=85) residente de Dermatología (6 sujetos no respondieron a esta pregunta). El 56.8% (n=314) estaba casado, el 98.2% (n=543) vivía en casa o departamento y, en mayor frecuencia, con familiares (85.7%, n=474). En la Tabla 1 se muestra una descripción de la información sociodemográfica, incluidos los países de procedencia de la muestra, así como las características de la profesión médica del total de la muestra.

Al dividir el total de la muestra se encontró que el 21.5% (n=119) de los dermatólogos reportó ser personal de salud de primera línea de atención a COVID-19 y el 78.5% (n=435) no atiende pacientes con COVID-19. Al comparar las características demográficas entre dermatólogos que atienden a pacientes con COVID-19 y quienes no, ambos grupos tuvieron frecuencias similares en cuanto al género (χ²=0.2, p=0.60) y el estado civil (χ²=8.9, p=0.11). Se observaron diferencias entre los grupos respecto a estatus de vivienda actual (casa o departamento, n=111, 94.1% vs. n=432, 99.3%, χ²=15.7, p<0.001) y personas con quienes vive (con amigos, n=14, 11.8% vs. n=10, 2.3%; solo, n=19, 16.0% vs. n=36, 8.3%; χ²=27.9, p<0.001).

En cuanto al perfil profesional, hubo mayor prevalencia de residentes de Dermatología (n=34, 29.1% vs. n=51, 11.8%; χ²=20.8, p<0.001), dermatólogos que trabajan en instituciones públicas (n=35, 29.9% vs. n=68, 16.0%; χ²=34.8, p<0.001), en instituciones donde se atiende a pacientes con COVID-19 (sí, n=107, 91.5% vs. n=189, 44.4%, χ²=82.0 p<0.001) en los dermatólogos que atienden a pacientes con COVID-19 en contraste con los que no.

La mayoría de los dermatólogos no presentaba síntomas de COVID-19 (91.5%, n=507) y más de la mitad tenía un confinamiento social parcial (n=350, 63.2%). Las restantes condiciones relacionadas con un riesgo incrementado de infección por COVID-19, así como la presencia de estresores durante la contingencia por COVID-19 del total de la muestra y entre los dermatólogos que atienden o no a pacientes con COVID-19 se muestran en la Tabla 2.

En cuanto a la valoración en salud mental, no se observaron diferencias entre dermatólogos que atienden pacientes con COVID-19 de los que no, con respecto a ideación suicida, riesgo de autolesiones, uso nocivo de alcohol e incremento en el uso de tabaco. Sin embargo, reportan mayor uso de otras drogas, insomnio, mayores riesgos para TEPT (riesgo bajo), ansiedad generalizada (riesgo bajo, medio y alto), ansiedad de salud y síntomas somáticos (riesgo mínimo y medio), depresión (riesgo bajo y medio) e insomnio (Tabla 3).

Nuestros resultados muestran que menos de una cuarta parte de los dermatólogos que participó en el estudio forma parte de los médicos que se encuentran en la primera línea de atención a pacientes afectados con COVID-19. Las lesiones dermatológicas por COVID-19 en los pacientes afectados y las condiciones dermatológicas que surgen por el tratamiento brindado (inmunosupresores sistémicos, agentes biológicos o ambos) hacen de estos especialistas un blanco de los riesgos reportados a su salud mental, tal como ha sido descrito en otros especialistas médicos.¹⁹

Es posible apreciar cómo los dermatólogos que atienden pacientes con COVID-19 reportan mayor sospecha de contagio de este padecimiento aun sin presentar síntomas de la enfermedad, en contraste con los que no atienden a estos pacientes. El temor al contagio propio, así como el temor a contagiar a sus seres queridos, los sentimientos de incertidumbre y estigmatización social son algunas de las principales preocupaciones que manifiesta el personal de salud frente al tratamiento de pacientes con COVID-19¹⁰; desde luego, los dermatólogos que atienden a estos pacientes en Latinoamérica no son la excepción.

En nuestros resultados se puede observar como un mayor número de dermatólogos con diabetes no se encontraba atendiendo pacientes con COVID-19. Este resultado puede ser secundario a las medidas instauradas para la protección de la población, en donde se hace necesario minimizar el número de miembros del equipo de salud que tiene interacciones cara a cara con estos pacientes²⁰ y que aquéllos con algunas condiciones médicas como diabetes, hipertensión, obesidad, cáncer, etc. tuvieran mayores medidas de confinamiento y aislamiento social debido a que estas condiciones médicas podrían agravar el cuadro clínico de ser afectados por COVID-19. No obstante, en cuanto a otras condiciones médicas, se observan porcentajes similares entre ambos grupos. De la misma forma, respecto a los estresores durante la contingencia por COVID-19, no se encontraron diferencias entre grupos. Los dermatólogos que atienden y no atienden de forma directa a pacientes con COVID-19 reportan porcentajes similares de estos estresores.

Además de enfrentarse a una emergencia de salud pública de interés internacional, los profesionales de la salud²¹, incluidos los dermatólogos, pueden encontrarse bajo presiones físicas y psicológicas que se manifiesten en afectaciones emocionales y relacionadas con el trauma, sobre todo en quienes trabajan en unidades que atienden a pacientes con COVID-19. Ante este panorama, surgió la necesidad de realizar el presente estudio para determinar, mediante un tamizaje en salud mental, las condiciones actuales de los dermatólogos en Latinoamérica, con la finalidad de planificar futuras estrategias de intervención en aras del cuidado de su salud mental. La protección de los profesionales de la salud es, de hecho, un componente importante de las medidas de salud pública para abordar las crisis de salud a gran escala, como la que se vive en la actualidad.

De forma general, nuestros resultados muestran que menos de una cuarta parte de los dermatólogos encuestados que atiende a pacientes con COVID-19 reporta riesgos importantes de padecer algún trastorno mental, en comparación con aquéllos que no atienden a estos pacientes. No obstante, se observan mayores riesgos en cuanto a la presencia de ansiedad generalizada (12.6% con riesgo medio o alto vs. 6.2%), ansiedad en salud (5.0% con riesgo medio o alto vs. 1.8%), depresión (10.1% con riesgo medio o alto vs. 5.7%), insomnio (21.8% vs. 10.8%) y uso de drogas por razones no médicas (15.1% vs. 5.3%). Aun cuando estos porcentajes son menores a lo reportado en otros países²² y en un estudio reciente realizado en México¹⁰, nuestros resultados son una señal de alerta para las autoridades institucionales donde laboran estos dermatólogos, así como para los servicios de salud mental de cada país. Es necesario salvaguardar la salud mental del personal de salud, incluidos los dermatólogos que se encuentran en la primera línea de atención a COVID-19, independientemente de las labores médicas que realicen. Es probable que un estresor extra en este grupo de especialistas sea la necesidad de atender condiciones de salud que se encuentran fuera de su campo como ha sucedido frecuentemente durante esta pandemia. La prevención y atención oportunas no sólo tienen una influencia directa sobre el trabajo de estos profesionales con los pacientes bajo su cuidado, sino que influyen de forma directa en su calidad de vida y bienestar; por ende, en la recuperación social de este importante sector de la población.