Osteoartrosis

La osteoartrosis (OA) es la enfermedad articular degenerativa más frecuente; hay 579 millones de pacientes afectados en todo el mundo. Ocasiona una carga importante y es causa común de discapacidad. El efecto de la OA no sólo queda en la esfera de la discapacidad motora, sino que afecta considerablemente la salud mental de los pacientes. Ello incrementa notablemente los gastos de atención sanitaria, que incluso se les asocia con mayores costos en la hospitalización o ingreso a servicios de emergencia. La OA puede afectar cualquier articulación, pero son las de rodillas, manos, caderas y columna vertebral las más afectadas, sobre todo en el sexo femenino.

La obesidad es el principal factor de riesgo para desarrollar OA, pero también existe una relación directa entre el envejecimiento y el incremento en su prevalencia. Asimismo, se considera que entre el 30 y el 65% de los casos están genéticamente determinados.

La alimentación mal balanceada también ha sido considerada un factor de riesgo; así como la mala alineación de las articulaciones (factor de progresión de la enfermedad), ciertas actividades profesionales, la práctica de determinados deportes que someten a las articulaciones a impactos repetidos y a cargas excesivas.^1-3

Diversas guías clínicas internacionales de prevención y tratamiento de la OA enfatizan la relevancia de establecer un tratamiento médico integral (TMI) para los pacientes con OA. También se recomienda dirigir el tratamiento hacia el mejor desempeño posible de actividades. La educación al paciente debe ser considerada fundamental en el tratamiento y debe ofrecerse a todos.^4,5

El ACR (American College of Rheumatology), la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) y la EULAR (European League Against Rheumatism) proponen que el tratamiento de la OA debe ser integral e incluir medidas farmacológicas y no farmacológicas porque ambas acciones producen en el organismo una acción sinérgica que renueva los diferentes órganos y sistemas, lo cual contribuye a mantener la salud del sistema osteomioarticular.

Dentro de las estrategias no farmacológicas se incluye la educación al paciente, la orientación nutricional y la fisioterapia porque tienen la intención de influir positivamente en el control de la enfermedad.

Dicho de otro modo, el paciente debe conocer en qué consiste la enfermedad, cuáles son sus características, los factores que influyen negativamente en ella, saber cuál es el motivo del dolor, qué debe hacer para aliviarlo y poder mejorar la movilidad articular. Entonces, el paciente se hará responsable de la enfermedad, por lo que tendrá que adquirir nuevos estilos de vida que lo ayudarán en su actividad diaria para lograr un mejor estado general de salud.

A pesar de estas recomendaciones basadas en evidencia, el manejo integral del paciente es poco frecuente y la mayoría de las intervenciones terapéuticas es aislada y se centra en la administración de antinflamatorios no esteroideos (AINE), viscosuplementación o administración intra-articular de corticosteroides.²

Como en otras enfermedades crónicas, la adherencia al tratamiento en la OA es baja. Los factores que la inducen son las dosis múltiples y de tomas frecuentes, el miedo a la adicción a los medicamentos y los efectos secundarios de los AINE, mismos que pueden disminuir si se incluye al paciente en las decisiones terapéuticas.⁶

Diversos estudios han demostrado que los fitofármacos pueden formar parte del arsenal terapéutico de la OA debido, principalmente, a sus propiedades farmacodinámicas porque inhiben diversas citocinas (IL-1β, TNF-α, e IL-6), PGE2, la producción de óxido nítrico (NO, nitric oxide); modulan la biosíntesis y actividad de las colagenasas; estimulan la formación de la matriz extracelular e inhiben la activación del factor de transcripción NF-κB.⁷

El objetivo de este estudio retrospectivo no comparativo fue probar la efectividad de un modelo de TMI para la OA que ha estado funcionando en México desde 2006. Los pacientes estudiados fueron seleccionados entre los que tenían un expediente completo entre marzo de 2016 y julio de 2020.

Modelo de TMI estudiado

El TMI es un modelo de atención médica que integra varias acciones con el objetivo de prevenir y controlar la OA:

• asegura el diagnóstico en estadios iniciales y el tratamiento oportuno,
• mantiene el control de la enfermedad,
• mejora la calidad de vida de los pacientes sin dañar su salud, con la finalidad de que puedan realizar sus actividades de autocuidado, laborales y sociales,
• evita llegar a la invalidez,
• colabora en la disminución de los gastos causados por estas enfermedades a pacientes e instituciones de salud.

Al controlar la inflamación, el dolor y la rigidez matinal que produce la OA

• mejorará la movilidad articular,
• se logrará prevenir las contracturas musculares, las deformidades articulares,
• se retrasará la progresión del daño en las articulaciones y
• se mantendrá la independencia funcional del paciente.

Cambiar e incorporar nuevos hábitos y estilos de vida facilita la disminución del consumo de medicamentos y evita los efectos tóxicos que provocan.

Este modelo de atención médica se desarrolla y aplica en cuatro centros médicos para el tratamiento de enfermedades reumáticas en México.

El programa se implementa de forma sistemática y continua. En la primera fase, el médico realiza una evaluación inicial para determinar si el paciente tiene OA y si cumple con los criterios de inclusión y exclusión al TMI. Si el médico le diagnostica OA al paciente y cumple con los criterios de integración, lo clasifica como candidato al TMI. Luego, elabora la receta médica con las indicaciones y le explica en qué consiste el tratamiento para que pueda decidir integrarse. Si tiene contraindicaciones para integrarse, se le comunican los motivos por los que no es candidato. Si el paciente decide integrarse, entonces entra al programa de TMI de la OA por diez meses.

Tratamiento Médico Integral

Consultas médicas programadas

Las consultas se llevan a cabo durante diez meses al primero, segundo, cuarto, sexto, octavo y décimo mes. En las consultas del cuarto, sexto y octavo mes se realiza una evaluación clínica para saber si el paciente obtiene el porcentaje de respuesta al tratamiento esperado o más. De ser así, se continúa con el mismo esquema terapéutico; de lo contrario, se cambia el fitofármaco, siempre y cuando el paciente se haya adherido a las indicaciones médicas, nutricionales y de rehabilitación.

El porcentaje de respuesta esperado al cuarto mes es de 20%, al sexto mes 40% y al octavo mes 50%. En la sexta consulta (al décimo mes), se realiza el procedimiento de alta médica del TMI; si se mantiene el 50% o más de respuesta al tratamiento médico obtenido en la quinta consulta se da el alta médica al paciente.

Educación, promoción y prevención para la OA

Se debe procurar la educación, promoción y prevención de la OA en cada servicio médico que el paciente recibe, con la finalidad de educarlo acerca de los factores de riesgo que pueden empeorar el curso evolutivo de su enfermedad. Además, se busca promover acciones que modifiquen sus hábitos y estilos de vida para que sean saludables y, así, poder reducir el deterioro de la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.

Se ha demostrado que la falta de información y la poca confianza en la recuperación son factores de mal pronóstico en la evolución de las enfermedades reumáticas.

Por lo tanto, es necesario explicar al paciente las causas que le provocan el dolor y la rigidez articular, los factores que lo empeoran y, sobre todo, las acciones que deben realizar para que la enfermedad tenga un curso favorable y se controle.

Estudios de laboratorio e imagenología

Los estudios se realizan al inicio y previo al término del tratamiento. Se realizan dos perfiles de estudios de laboratorio clínico, que incluyen biometría hemática completa, proteína C reactiva (PCR), factor reumatoide (FR) y creatinina sérica, aunque pueden realizarse los estudios que se requieran.

Igualmente, se realizan dos perfiles de estudios radiológicos que incluye de tres a cinco radiografías por perfil, aunque pueden realizarse los estudios radiológicos que se consideren necesarios.

Todo ello proporciona datos relevantes al médico datos para corroborar el diagnóstico inicial, evaluar las lesiones articulares, la evolución y el control de la OA.

Tratamiento farmacológico con fitofármacos orales y tópicos

Los fitofármacos utilizados son:

• Fitofármaco 1. Rodan, emulsión que por cada 100 mL contiene extracto fluido de rizoma de Curcuma longa estandarizado a 810.75-929.01mg/mL de curcumina; extracto fluido de Harpagophytum procumbens estandarizado a 668-848 mg/100 mL de harpagósido; extracto fluido de Filipendula ulmaria estandarizado a 767-857 mg/100 mL de salicilatos; aceite de semilla de Oenothera biennis estandarizado a 8-9 g100 mL de ácido gamma linolenico.
• Fitofármaco 2. Sanofriol, elixir que por cada mL contiene extracto etanólico de Urtica dioica equivalente a 0.130 mg/mL de rutina; extracto etanólico de Calendula officinalis equivalente a 0.017-0.039 mg/mL de estéres de faradiol; extracto etanólico de Uncaria tomentosa estandarizado a 0.016-0.021 mg/mL de alcaloides oxindólicos.
• Fitofármaco 3. Thermosan, elixir que contiene extracto etanólico de Salix alba equivalente a 90-100 mg/mL de salicina; extracto etanólico de Rosmarinus officinalis equivalente a 30-40 mg/mL de ácido rosmarínico; extracto etanólico de Gentiana macrophylla equivalente a 2-4 mg/mL de gentiopicrósido.
• Fitofármaco 4. Fladozum, loción de uso tópico que contiene extracto fluido de Arnica montana estandarizado a 72.1-81.33 mg/mL de henelalina; extracto fluido de Rosmarinus officinalis estandarizado a 165.35-274.24mg/mL de ácido rosmarínico; extracto fluido de Zingiber officinale estandarizado a 1051.59-274.24 mg/mL de 6-gingerol; extracto fluido de Boswellia serrata estandarizado a 18442.42-22028.15 mg/mL de ácidos boswélicos.

Los fitofármacos utilizados en el programa del TMI se elaboran a base de extractos estandarizados de plantas medicinales, cuyos principios activos han probado contribuir al manejo de la OA, por ser considerados seguros y eficaces.⁸

Orientación nutricional, basada en la inmunonutrición

El objetivo es de educar al paciente acerca de nuevos hábitos nutricionales para fortalecer el sistema inmunológico y osteomioarticular, cuya intención es controlar la OA y mejorar el estado de salud general.

Inicialmente, se realiza la evaluación nutricional con un equipo de bioimpedancia para determinar el índice de masa corporal, masa grasa, masa músculo-esquelética, composición corporal, porcentaje de agua intracelular, extracelular y total, resistencia, grasa visceral, ángulo de fase y energía. Estos parámetros permiten al nutriólogo conocer las necesidades nutricionales individuales de cada paciente y realizar las indicaciones nutricionales específicas.

Se prescribe al paciente un suplemento alimenticio que contiene ácidos grasos omega 3, vitamina A (retinol), vitamina D (calciferol) y el suplemento alimenticio que contiene proteína de suero de leche (metilsulfonilmetano rutina), colágeno, selenio, vitamina A (retinol) y vitamina D (calciferol). Éstos se prescriben junto con los fitofármacos por diez meses.

El nutriólogo da seguimiento en consulta a los pacientes que estén fuera de los parámetros nutriciones considerados adecuados, a los que no tengan mejoría al cuarto, sexto y octavo mes de iniciado el tratamiento (de acuerdo con los criterios establecidos en el TMI) o porque el médico tratante y el paciente lo solicite.

Rehabilitación

Está diseñada para que el paciente pueda realizarla en el hogar. Se basa en un programa de ejercicios de rehabilitación que tiene como apoyo un folleto con las imágenes de cada ejercicio. El terapeuta capacita al paciente para realizar, en el hogar, la neuroestimulación eléctrica transcutánea y la termoterapia profunda con un equipo para ultrasonido y masaje; también se proporciona el manual del usuario.

Asesoría médica y nutricional telefónica relacionadas con la enfermedad

Cuando el paciente lo requiera, puede comunicarse al número de los teléfonos celulares del médico y nutriólogo tratantes para aclarar las dudas acerca de las indicaciones médicas y nutricionales.

El call center médico realiza llamadas para dar seguimiento sistemático a los pacientes integrados con el propósito de asegurar el cumplimiento correcto del TMI. Se le comunica al paciente con otras áreas cuando éste lo solicite y se asesora ante cualquier duda o preocupación que pueda presentar acerca del tratamiento médico o nutricional.

Los pacientes que terminan el TMI exitosamente a los diez meses y logran respuesta del 50% o más continúan su seguimiento como enfermo crónico controlado con este mismo modelo de atención médica.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de una intervención integral en pacientes con diagnóstico de OA en cuatro centros médicos de enfermedades reumáticas en México, con la finalidad de obtener una mejor comprensión de la efectividad de estos tratamientos en condiciones reales de clínica médica.

Pregunta de trabajo e hipótesis

La pregunta de trabajo fue: ¿Existe mejoría de la OA con la integración del paciente a un esquema de TMI que incluye fitofármacos, rehabilitación, intervención nutricional, educación al paciente y un programa de atención telefónica?

La hipótesis de trabajo fue: El tratamiento integral de la OA es efectivo en un período de estudio de diez meses.

Medición de la mejoría

La mejoría de la OA se evalúa mediante:

• medición clinimétrica del consumo de medicamentos tradicionales con la evaluación visual analógica (EVA),
• número de articulaciones dolorosas (NAD),
• número de articulaciones tumefactas (NAT),
• evaluación global de la enfermedad por el paciente (EGEP),
• evaluación global del médico tratante (EGEM),
• fuerza muscular,
• Health Assessment Questionnaire (HAQ) y
• adherencia al tratamiento.

Adherencia a TMI

La adherencia al TMI se determinó por autopercepción con una escala cualitativa mediante cuestionarios, teniendo en cuenta el cumplimiento de las indicaciones médicas, nutricionales y de rehabilitación.

Adherencia total era haber cumplido con las indicaciones médicas, nutricionales y de rehabilitación. Adherencia parcial fue haber cumplido con las indicaciones médicas y nutricionales o con las indicaciones médicas y de rehabilitación. Ninguna adherencia fue haber cumplido solamente con una o con ninguna de las indicaciones médicas, nutricionales y de rehabilitación.

Población del estudio

Se analizaron, retrospectivamente, los datos recopilados de 2,544 pacientes que recibieron tratamiento integral, entre marzo de 2016 y julio de 2020 como parte de la atención médica en cuatro clínicas especializadas en enfermedades reumáticas.

Se excluyeron 79 casos que en sus antecedentes de tratamiento recibieron algún medicamento con corticosteroides. La edad media de esta muestra fue de 61 años (±9.59), el 84% era del sexo femenino.

Criterios de inclusión al TMI

1. Pacientes con diagnóstico de OA
2. Pacientes con edad ≥ 18 años, de cualquier sexo o raza
3. Pacientes que tengan la disposición de incorporarse al TMI y expresen estar de acuerdo con su firma en el formato de consentimiento informado
4. Pacientes que toleren la vía de administración oral

Criterios de exclusión

1. Enfermedades crónicas severas concomitantes del sistema nervioso central, aparato respiratorio, cardiovascular, genitourinario o gastrointestinal (litiasis vesicular, úlcera péptica, gastritis erosiva, enfermedad diverticular de colon, colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn)
2. Padecimiento de alguna neoplasia maligna
3. Embarazo, puerperio y/o lactancia materna
4. Alteración psicológica, intelectual o sensorial que pueda impedir la comprensión y el cumplimiento del tratamiento si no existe un tutor legal que lo represente
5. Alergia a los componentes de los fitofármacos
6. Tratamiento con anticoagulantes, opioides mayores o quimioterapia
7. OA Grado IV con criterios quirúrgicos de reemplazo articular por prótesis o que requieran algún otro tratamiento quirúrgico, si no se utiliza la excepción de la articulación o articulaciones afectadas
8. OA de columna con síndrome radicular compresivo

Análisis estadístico

Las variables nominales y categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas continuas se presentan como media y desviación estándar para los valores distribuidos con normalidad, o como mediana y rango intercuartílico (RIC) cuando las variables tienen un comportamiento no paramétrico.

Para las comparaciones múltiples se utilizaron pruebas estadísticas según fuera apropiado. La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba Chi cuadrada de Pearson, en tanto que para la comparación de muestras relacionadas (antes y después) se utilizó la prueba estadística no paramétrica de Wilcoxon, ya que ésta es una prueba libre de la curva de normalidad y no requiere de una distribución específica para su aplicación. Todos los valores de «p» para estas comparaciones fueron calculados a dos colas; se consideró significativo cuando el valor de «p» fue <0.05.

Los 2,544 pacientes estudiados fueron: 84.5% (2,150) del sexo femenino y 15.5% (394) de sexo masculino, lo cual coincide con la prevalencia por sexos reportada.

La edad en años tuvo una media de 60.75 (±9.59) y mediana de 61.0 (54.0 - 67.0).

La efectividad del tratamiento integral fue determinada con base en el consumo de fármacos orales tradicionales, al inicio y al final del tratamiento (resultados en la tabla 1). Se excluyó de la muestra a los pacientes que al inicio tomaban corticoesteroides. Las diferencias estadísticas compiladas se muestran en la tabla 2.

De acuerdo con el valor de p que se obtuvo con esta prueba estadística (<0.001), la proporción de pacientes con ningún medicamento, monoterapia y combinación de medicamentos y/o suplementos es significativa entre la visita de inicio y la visita final. Aproximadamente el 18% (17.92%) de los pacientes de la muestra tomaba al inicio dos o más medicamentos. Al final, sólo el 2.79% los tomaba.

Hubo un ligero incremento en el porcentaje de pacientes que recibió los fitofármacos 2 y 3 del TMI, comparado con los pacientes que lo tomaban al inicio del tratamiento, lo cual está relacionado con el cambio del fitofármaco 1 a los fitofármacos 2 y 3 por no alcanzar el porciento de respuesta esperado. Los resultados se muestran en la tabla 3.

En el terreno clinimétrico y respecto a la EVA del propio paciente respecto al dolor relacionado con la enfermedad, se compararon los valores de la escala EVA desde la visita de inicio hasta la visita final. Se utilizó la prueba estadística no paramétrica de comparación de muestras relacionadas (antes y después) de Wilcoxon, ya que es libre de la curva de normalidad y no requiere una distribución especifica. Se identificó una disminución estadísticamente significativa (p >0.01), entre el valor de la visita de inicio y la visita final. Los resultados se muestran en la tabla 4.

También se comparó el número de articulaciones dolorosas desde la visita de inicio hasta la visita final. Se identificó una disminución estadísticamente significativa de acuerdo con los valores obtenidos de p >0.01, entre el valor de la visita de inicio y la visita final. Los resultados por número de articulaciones se muestran en la tabla 5.

Asimismo, el valor de p que se obtuvo (<0.001) de la proporción de pacientes sin articulaciones inflamadas, una articulación inflamada, dos articulaciones inflamadas, tres articulaciones inflamadas, cuatro articulaciones inflamadas y cinco o más articulaciones inflamadas es significativo entre la visita de inicio y la visita final. Esto se muestra en la tabla 6.

Se compararon los valores de la evaluación global de la EGEP desde la visita de inicio hasta la visita final. Igualmente se identificó disminución estadísticamente significativa (p >0.01), entre el valor de la visita de inicio y la visita final, tal como se muestra en la gráfica 1.

Cuando el médico llevó a cabo la evaluación global de la enfermedad hubo una diferencia significativa (p < 0.001) que mostró una calificación media de 62.19 (±19.63) en la visita inicial y de 12.13 (±13.07) en la visita final a los diez meses.

La comparación de la variable «fuerza muscular» de la visita inicio con respecto a la visita final tuvo una diferencia estadísticamente significativa tal como se muestra en la tabla 7.

Respecto a los resultados del HAQ, se observó que existe una diferencia significativa entre el inicio y el término de los diez meses de tratamiento integral (Gráfica 2).

La adherencia al tratamiento al final del TMI se clasificó en adherencia total en 1,066 pacientes (41.90%), adherencia parcial en 1,234 pacientes (48.51%) y ninguna adherencia en 244 pacientes (9.59%).

El TMI de la OA se recomienda en diversas guías internacionales como el abordaje ideal; sin embargo, no se lleva a cabo con frecuencia. Es común tratar al paciente con fármacos antinflamatorios o con fitofármacos; y en etapas avanzadas se recurre a la viscosuplementación y a la cirugía.

El TMI con seguimiento periódico, educación al paciente, fitofármacos, intervención nutricional, rehabilitación y un programa de atención telefónica es efectivo para el control de la artrosis.

El TMI permite disminuir considerablemente el consumo de medicamentos, el número de articulaciones dolorosas, la intensidad del dolor, el número de articulaciones tumefactas e incrementa la fuerza muscular y la capacidad funcional.

La adherencia al tratamiento de la OA tuvo un predominio del nivel total y parcial, lo cual repercutió significativamente en el control de la OA. La adherencia al TMI es una condición indispensable para el control de OA porque evita su progresión y mejora la calidad de vida. Por lo tanto, es necesaria la difusión de los resultados y recomendaciones de un TMI en OA para mejorar la respuesta y calidad de vida de los pacientes. Asimismo, es preciso estimular la investigación clínica, particularmente de artículos prospectivos.