La infección por SARS-CoV-2 deriva en distintas manifestaciones clínicas agrupadas bajo el término COVID-19. La más frecuente es la respiratoria aguda, que incluye cuadros de severidad variable.

Sin embargo, varios estudios han reportado que los pacientes no se recuperan completamente y desarrollan manifestaciones persistentes e incapacitantes tras la infección aguda. Los datos clínicos pueden ser de nueva aparición, después de la recuperación inicial de un episodio agudo de COVID-19 o continuar desde la enfermedad inicial y también pueden fluctuar o recaer.¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el síndrome post-agudo de COVID-19 o long COVID-19 como la «afección posterior al COVID-19, que ocurre en personas con antecedentes de infección probable o confirmada por SARS-CoV-2, generalmente tres semanas después del inicio de la enfermedad con síntomas que duran por lo menos dos meses y no pueden explicarse con algún diagnóstico alternativo».²

Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen malestar, fatiga, artralgias, mialgias, dificultad para respirar, ansiedad, disfunción cognitiva, trastornos del gusto u olfato, trastornos del sueño.³

La COVID-19 fue una emergencia sanitaria que se convirtió en pandemia debido su rápida propagación y afectación global. Aunque se han publicado varios estudios acerca de las manifestaciones de la infección aguda por SARS-CoV-2, pocos se centran en la frecuencia del síndrome post-agudo de COVID-19 en sujetos tras su alta hospitalaria (entre el 10% y 20%).⁴

Se han identificado más de 200 síntomas diferentes (respiratorios, sistémicos, musculoesqueléticos y gastrointestinales), que afectan diversos órganos⁵ e incluso se ha encontrado que dejan secuelas en la función cognitiva.^6,7

El presente trabajo describe la frecuencia del síndrome post-agudo en pacientes hospitalizados por COVID-19 posterior a su egreso del hospital.

El diseño del estudio fue retrospectivo y descriptivo de pacientes de una cohorte que incluyó a personas con diagnóstico confirmado de COVID-19 del Hospital General de Cuernavaca “Dr. José G. Parres”, entre marzo 2020 y abril 2022.

Se emplearon fuentes de datos del registro diario de pacientes en el servicio de Medicina Interna del hospital. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de COVID-19 y pruebas de laboratorio positivas (pruebas rápidas y/o RT-PCR), que hubieran sido hospitalizados, dados de alta, aceptaran participar en el estudio y hubieran firmado la carta de consentimiento informado del hospital. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y el Departamento de Capacitación e Investigación de los Servicios de Salud de Morelos (SSM).

Se incluyó a pacientes o, en caso de fallecimiento, a sus familiares inmediatos, que aceptaran participar en la encuesta. Se recopiló la información básica de los casos y se llevó a cabo una encuesta diseñada para conocer los síntomas y signos del síndrome post-agudo de COVID-19, de acuerdo con la definición de la OMS, en los 12 meses posteriores a su egreso hospitalario mediante la plataforma digital Google Formularies.

En una segunda etapa, se contactó a los candidatos, se les explicó la finalidad del proyecto y, en caso de que aceptaran participar, se les contactó digital o telefónicamente para contestar el formulario.

Al aceptar participar en la encuesta, se envió el enlace para su acceso, donde se aplicó una serie de preguntas para conocer la frecuencia de los signos y síntomas de COVID-19 y las repercusiones en su calidad de vida. Si optaron por la llamada telefónica, se agendó una cita para su aplicación.

A cada paciente se envió la carta de consentimiento informado; antes de aplicar la encuesta telefónica se dio lectura a la carta de consentimiento informado.

La encuesta constó de 30 preguntas, construidas a partir del cuestionario EQ-5D, la escala de gradación del dolor crónico, así como el trabajo elaborado por la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)⁸ que se adaptaron a los objetivos del presente estudio y está dividida en:

• secciones de datos personales (5 ítems),
• calidad de vida (12 ítems),
• persistencia de las manifestaciones clínicas tras el cuadro de COVID-19 (7 ítems) y
• desenlace (5 ítems).

Previo a la aplicación de la encuesta, se hizo pilotaje en población abierta que padeció COVID-19 mediante una red social para verificar la comprensión de los procedimientos, su cumplimiento y correcta aplicación de los instrumentos con la finalidad revisar y hacer para validar el instrumento.

Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS v.26; se asumió una distribución normal y mediante estadística descriptiva (medias, desviaciones estándar). Los datos se expresan como números totales, rangos y porcentajes.

El Hospital General de Cuernavaca atendió a 1,799 pacientes con COVID-19 entre abril 2020 y marzo del 2022.

Para realizar este estudio se seleccionaron 200 casos de forma aleatoria, de los cuales 128 aceptaron participar en el estudio. De los restantes 72, 5.5% no aceptó participar en la encuesta, 13.5% no aceptó la llamada telefónica y 23% cambió su número telefónico; de los 128 participantes 85 (66.4%) fueron hombres. El 48.4% de los casos (n=62) tenía de 40 a 59 años; la mayoría (78.5%) tuvo una estancia hospitalaria de 1 a 10 días, 78.5% una hospitalización de menos de 10 días, 17.3% permaneció en el hospital de 10 a 20 días y el 4% restante permaneció más de un mes.

El 6.3% (n=8) de los pacientes requirió apoyo mecánico ventilatorio (AMV), el resto (93.7%, n=120) sólo requirió oxígeno suplementario.

En cuanto a las comorbilidades, en el momento de la hospitalización, 66.4% (n=85) de los pacientes no tenía comorbilidades y 33.6% (n=43) padecía por lo menos una.

Veintidós pacientes (17%) fallecieron después de su alta hospitalaria por diversas causas, 3 pacientes fallecieron el año posterior a su egreso por causas no asociadas con la hospitalización y el resto murió 72 horas después de su egreso hospitalario (se habían negado a recibir AMV y habían solicitado su alta voluntaria).

Los datos demográficos de los casos se resumen en la tabla 1.

De los pacientes vivos, en los 12 meses posteriores a su egreso hospitalario, 61.3% (n=65) mencionó no haber tenido un cambio significativo en su estado general de salud al momento de la encuesta; sin embargo, 32.1% (n=34) presentó secuelas después de su alta hospitalaria, las cuales se prolongaron por al menos dos meses; 6.6% (n=7) mencionó tener una mala calidad de vida atribuida al síndrome post-agudo de COVID-19.

El 74.5% de los participantes mencionó no tener problemas para realizar sus actividades diarias, 21.7% refirió tener problemas leves para realizar actividades de la vida diaria, particularmente asociados con disnea; 3.8% de los encuestados señaló que tuvo que pedir ayuda para realizar sus actividades diarias.

Un paciente refirió amputación del miembro pélvico por complicaciones de diabetes mellitus, otro caso mencionó que después de su alta hospitalaria tuvo problemas para caminar debido al dolor intenso en las articulaciones, y dos pacientes sufrieron un infarto cerebral al mismo tiempo que padecieron COVID-19; no obstante, se desconoce si el infarto cerebral fue asociado con o causado por COVID-19, ambos pacientes permanecían vivos al momento de la encuesta.

En relación con la movilidad, 18.9% tuvo problemas para caminar debido a disnea, 4.7% mencionó haber permanecido en cama por una semana después de su alta hospitalaria, a excepción de los dos pacientes que sufrieron un infarto cerebral, quienes presentaron discapacidad total.

En relación con la capacidad de realizar actividades de autocuidado (bañarse, vestirse, comer, entre otras), 84% de los casos refirió no tener problemas para realizar su cuidado personal y 3.8% mencionó ser incapaz de realizarlas.

El dolor crónico es una de las manifestaciones más comunes asociadas con el síndrome post-agudo de COVID-19; por tanto, se investigó de manera deliberada y se preguntó a los casos si en los últimos tres meses después de haber padecido COVID-19 habían presentado dolor musculoesquelético difuso.

La pregunta se dividió del modo siguiente: dolor después de su alta hospitalaria, una con duración de treinta días hasta dos meses, otra de 2-4 meses y de 4-6 meses o más.

El 71.7% de los pacientes refirió no haber presentado dolor musculoesquelético difuso, pero 18.9% de los encuestados mencionó haber padecido dolor con una duración de 4 a 6 meses.

Para la localización de las áreas dolorosas, se incluyó en el cuestionario una imagen para identificar los puntos sensibles y se pidió a los pacientes señalarlos; las áreas más afectadas fueron las rodillas (14.4%), los músculos trapecios y cintura escapular (10.6%). El 38.7% mencionó la persistencia de síntomas posteriores a la fase aguda de la enfermedad, entre los que destacan complicaciones de condiciones comórbidas (2.4%), ansiedad (1.6%) y cefalea (1.6%), entre otras (Gráfica 1).

En relación con el tiempo de persistencia de los síntomas y signos relacionados con el síndrome post-agudo de COVID-19, 18.9%(n=20) mencionó haber presentado los síntomas de 3 a 4 semanas posteriores a su alta hospitalaria, 8.5% (n=9) de 1 a 2 meses, 5.7% (n=6) de 3 a 4 meses, 2.8% (n=3) de 5 a 6 meses y 37.7% (n=40) mencionó la persistencia de síntomas más de 6 meses de su alta hospitalaria (Gráfica 2).

En cuanto al seguimiento después de su alta hospitalaria por algún servicio de salud, 52.8% de los pacientes mencionó no haber recibido ningún seguimiento. El seguimiento tras su egreso se llevó a cabo principalmente con médicos privados (36.5%) y 18.3% acudió a servicios públicos de salud.

Un porcentaje elevado de los encuestados (90.5%) negó haberse realizado una prueba de seguimiento para COVID-19, 3.8% mencionó que se hicieron una prueba en el hospital donde estuvieron internados y 5.7% de los pacientes se realizó una prueba rápida por laboratorios u hospitales privados.

En relación con el gasto de bolsillo de los pacientes después de su alta hospitalaria, 41.9% hizo algún gasto asociado con salud, principalmente pago a médicos particulares y medicamentos; 10.4% mencionó tener alguna evidencia de reinfección por SARS-CoV-2, aunque la mayoría de los casos se basó en los síntomas similares a COVID-19 sin evidencia por laboratorio. Sólo dos pacientes fueron rehospitalizados por complicaciones de la infección inicial.

Tras haber padecido COVID-19, 82.1% refirió haberse vacunado y 17.9% lo negó, a pesar de que la vacuna estaba disponible, lo cual se atribuye principalmente a desconfianza en la vacuna y falta de tiempo. Finalmente, para conocer la satisfacción de los usuarios con relación a la calidad de la atención médica recibida durante su estancia hospitalaria, 88.9% de los casos mencionó estar satisfecho, 6.5% refirió estar parcialmente satisfecho y 4.6% comentó estar insatisfecho.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas posteriores a la infección aguda por COVID-19 afectan de manera significativa la calidad de vida de los pacientes. En este estudio, más de una tercera parte de ellos refirió algún tipo de deterioro en su percepción del estado de salud después de su hospitalización y en la movilidad.

En un estudio transversal⁸ realizado mediante una encuesta telefónica realizada a todos los pacientes con infección por SARS-CoV-2 durante la primera ola epidémica y con 10 meses de seguimiento, 36.8% de las 443 respuestas obtenidas no reportó algún problema de salud o manifestaciones persistentes a los 10 meses del seguimiento, pero 23.9% tuvo ansiedad/depresión y 16.5% problemas de movilidad, lo cual es similar a lo encontrado en este estudio.

La Sociedad Catalana de Medicina Familiar determinó que la frecuencia de dolor musculoesquelético varió de 10% al 27% a las 4-8 semanas posteriores a infección.⁹

El estudio de Carfi et al. menciona que estas manifestaciones ocurren en 6% de los casos a las 8 semanas del diagnóstico de la infección¹⁰ y 20 pacientes (18.9%) continuaron con dolor por más de cuatro meses tras su recuperación por COVID-19.

El presente estudio encontró que las manifestaciones clínicas persistentes como fatiga, disnea, dolor musculoesquelético, depresión y pérdida de cabello (Gráfica 1) son similares a las reportadas por otros autores.^6,7,11,12

Un estudio transversal¹¹, que incluyó 85 pacientes que consultaron en forma ambulatoria más de tres semanas tras el inicio de las molestias por COVID-19, menciona que los datos más comunes fueron fatiga (48%), trastornos del sueño (19%) y ansiedad (16%). En Inglaterra, 20-30% de las personas infectadas presentaron al menos un síntoma o signo un mes después de la infección; los más comunes fueron fatiga, tos, cefalea, dolor muscular y pérdida del gusto u olfato.¹⁰

Garrigues et al.⁷ evaluaron (110 días tras el inicio de los síntomas) a 120 pacientes que habían sido ingresados en una Unidad de COVID-19 en Colombia. Las manifestaciones clínicas descritas con mayor frecuencia fueron fatiga (55%), disnea (42%), pérdida de memoria (34%), dificultad para conciliar el sueño (31%), déficit cognitivo (28%) y reducción significativa en su calidad de vida medida evaluada mediante la herramienta EuroQol-5D (European Quality of Life-5 Dimensions). La fatiga es el síntoma más frecuentemente descrito hasta cuatro semanas después de la infección aguda, lo cual se atribuye a varios factores del sistema nervioso central y periférico, así como a algunos problemas de índole psicológico que probablemente contribuyan a su desarrollo.⁷

Seguimiento

En cuanto al seguimiento post-COVID-19 realizado por los servicios de salud, en nuestra encuesta encontramos que menos de la mitad (47%) de los pacientes tuvo algún tipo de seguimiento tras su egreso del hospital y que, en su mayoría, el seguimiento era provisto por médicos particulares, con un costo de bolsillo significativo para los pacientes.

La ENSANUT 2021, cuando se refiere a COVID-19, menciona que 56% de la población mexicana se atendió en el sector salud privado^13,14, principalmente por el temor a contagiarse y la falta de información adecuada. Aunque varias instituciones públicas y privadas implementaron modelos de rehabilitación post-COVID-19, la mayor parte de los pacientes entrevistados desconocía dichos esfuerzos, lo cual hace necesario dar mayor difusión a estos programas de rehabilitación entre quienes fueron hospitalizados por COVID-19.

Vacunación

En cuanto a la vacunación contra COVID-19, en el presente estudio, 77 de 106 casos mencionaron no haber sido vacunados para COVID-19 debido, principalmente, a que varios de los seleccionados fueron hospitalizados a principios de la pandemia, cuando en México aún no estaban disponibles las vacunas.

Después de su alta hospitalaria, 87 de los 106 pacientes mencionaron haberse vacunado; quienes rechazaron la vacuna lo hicieron debido a desconfianza relacionada con el proceso de vacunación, lo cual expone que ello es consecuencia de la difusión de información falsa y la falta de fuentes confiables y estrategias de información sólidas para combatir este persistente problema.

Calidad de vida

La percepción de la calidad de la atención médica en nuestro hospital fue satisfactoria: 88.8% dijo estar altamente satisfecho con la atención recibida. Al comparar esto con los resultados de ENSANUT 2021 sobre COVID-19 en México¹³ a nivel nacional, sólo 52% de los usuarios de servicios de salud calificó la atención recibida como excelente.

En nuestro país existen diversos programas de salud que dan seguimiento a los pacientes afectados por COVID-19: el modelo de rehabilitación integral post-COVID-19 del DIF (Desarrollo Integral de la Familia) nacional, el programa de rehabilitación integral post-COVID-19 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), así como los ofrecidos por diversas instituciones privadas que proporcionan servicios de rehabilitación.

Desafortunadamente, como se observa enla encuesta, casi la mitad de los pacientes entrevistados contestó no haber tenido seguimiento y que desconocía de la existencia de los programas gubernamentales. Tan sólo en el estado de Morelos, el IMSS es la única institución que cuenta con este seguimiento, pero sus programas están diseñados únicamente para sus derechohabientes. Los pacientes que son atendidos por los servicios de salud estatales han tenido que recurrir a servicios privados, por lo que su economía ha resultado afectada, ya que la población que atiende nuestro hospital carece de seguridad social y pertenece a un estado económico medio o bajo.

Los sistemas de salud deben ser conscientes de que las complicaciones post-COVID-19 pueden afectar sustancial y crónicamente a los pacientes que sufrieron cuadros graves que ameritaron hospitalización; por ende, es necesario realizar una serie de acciones que mejoren las condiciones de quienes enfrentan estas secuelas.

Es prioritario el diseño de programas de seguimiento integrales para los egresados del hospital, quienes deberían canalizarse al primer nivel de atención en las cuatro semanas siguientes al alta hospitalaria.

Proponemos que el seguimiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por médicos, psicólogos, fisioterapeutas, rehabilitadores, nutriólogos, entre otros profesionales de la salud.

En la primera cita se llevaría a cabo una valoración médica inicial, la toma de muestras para el laboratorio y estudios de imagen del tórax, entre otras.¹⁵

En la segunda cita, el médico determinará el tipo y magnitud de las secuelas y el proceso de rehabilitación que requiere el paciente, con referencia a segundo nivel de atención en caso de requerirlo. Este seguimiento de los pacientes debe durar un mínimo de seis meses o hasta que el médico de atención primaria determine que no hay riesgo de sufrir complicaciones post-COVID-19.

Otras acciones de promoción de la salud deben enfatizar la difusión de la información acerca de los programas de rehabilitación integral post-COVID-19 en los hospitales, así como la distribución de infografías sobre las secuelas, acciones de capacitación continua al personal de salud y la educación constante de los pacientes, a quienes también se les debe invitar a dar seguimiento a su salud y evitar así futuras complicaciones.

Con todo, la principal limitación del presente estudio fue el tamaño de la muestra. Aunque se realizó un muestreo probabilístico de 200 pacientes, sólo se incluyeron 128.

El seguimiento de los pacientes fue complicado, en parte porque algunos fueron contactados a casi dos años de su hospitalización, lo cual generó sesgos de memoria, varios de los números de teléfono de contacto habían cambiado o entraban a buzón de voz, lo cual obstaculizó la comunicación. Asimismo, las llamadas telefónicas de extraños generaban desconfianza porque había sospecha de que se trataba de un fraude.

El constructo de COVID-19 largo ha sufrido modificaciones y la aplicabilidad de las definiciones iniciales sufrirá cambios con el paso del tiempo.¹⁶ Además del tamaño de muestra relativamente pequeño, la falta de criterios estándar para definir COVID-19 prolongado, la naturaleza retrospectiva del estudio, el cuestionario que está sujeto al sesgo del recuerdo y la falta de un análisis detallado de las alteraciones cognitivas post COVID-19, que son de las más frecuentes, también limitaron nuestro análisis.

No obstante, nuestros resultados asemejan lo observado en otros hospitales mexicanos, particularmente en lo relativo a mortalidad durante la hospitalización relacionada con la necesidad de ventilación mecánica.¹⁷

Asimismo, la detección oportuna de factores de riesgo, particularmente de problemas neurológicos y muerte asociada a estos, amerita el desarrollo de herramientas predictivas adecuadas.¹⁸

Estudios comparativos con otras regiones de latinoamerica ayudarán a mejorar la prevención y atención de complicaciones asociadas con COVID-19.¹⁹ Las bien documentadas complicaciones crónicas pulmonares²⁰, neurológicas (incluidos niños)²¹ y las diferencias étnicas²² propias de nuestra población complican el diagnóstico diferencial y el seguimiento de estos pacientes. Por ello, el diseño de cohortes poblacionales sólidas^23,24 permite una mejor comprensión del comportamiento de la enfermedad crónica derivada de la infección por SARS-CoV-2 en mexicanos.