Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC, peripherally inserted central catheters) se usan ampliamente en la terapia intravenosa a mediano y a largo plazo porque, en comparación con otros catéteres venosos centrales (CVC, central venous catheter), son fáciles de insertar, tienen una amplia variedad de usos terapéuticos (por ejemplo, nutrición parenteral, administración de soluciones con pH inferior a 5 y/o mayor a 9, fármacos, hemoderivados, etcétera), son seguros y rentables.^1-6

El procedimiento de colocación de un catéter guiado con ecografía o ultrasonido (USG) permite visualizar la anatomía de las venas, la ubicación óptima de la aguja y la del catéter, lo que puede incrementar el éxito de inserción, en tanto que la extracción de los PICC es más fácil que la de los dispositivos tunelizados o implantables, lo cual mejora el manejo de posibles complicaciones.^7-11

El profesional de enfermería es indispensable en el manejo de estos dispositivos de acceso vascular debido a su uso cada vez más frecuente, tanto en entornos ambulatorios como en los de hospitalización.

La especialización en los procedimientos de instalación y cuidados estandarizados supone disminución en el número de intentos de colocación del catéter y en el tiempo del procedimiento, así como menor tasa de complicaciones desde la instalación hasta el retiro.^1-4,12

Catéteres y terapias intravenosas o endovenosas

La terapia de infusión intravenosa o endovenosa es un procedimiento necesario para la administración directa de fluidos y medicamentos, con propósitos profilácticos, diagnósticos o terapéuticos, y consiste en la inserción de un catéter en el lumen de una vena. Se ha utilizado durante más de 350 años e incluye, entre otros, los procedimientos de instalación, manejo y retiro del catéter, procedimientos que el personal de enfermería realiza de manera frecuente en las instituciones de salud.^13-15

En México, entre el 80 y el 95% de los pacientes hospitalizados reciben tratamiento por vía intravenosa. En los Estados Unidos de Norteamérica se colocan anualmente más de cinco millones de catéteres venosos centrales y más de 200 millones de catéteres venosos periféricos.¹⁴

En nuestro país, desde 2011, se han promovido estrategias para estandarizar y mejorar, en los pacientes con terapia de infusión, el uso de catéteres venosos centrales periféricos y de larga estancia, así como la implementación de clínicas de catéteres en unidades médicas hospitalarias (actualmente en todo el país) que están integradas por un equipo capacitado en terapia intravascular, liderado por personal de enfermería.^12,16

Tipos de catéter

De acuerdo con la localización anatómica del acceso venoso, los catéteres se denominan de la siguiente forma^6,7,13,17:

• Catéter venoso periférico corto (CVPC),
• Catéter venoso periférico de línea media (CVPM),
• Catéter central de inserción periférica (PICC, peripherally inserted central catheter) y
• Catéter venoso central de inserción central (CICC, centrally inserted central catheter), el más utilizado en pacientes hospitalizados.

Los lugares de inserción indicados para los catéteres PICC son la parte media del brazo y en las venas basílica, cefálica y braquial.^6,7,13,17

Catéteres e infecciones

Si bien los dispositivos de acceso venoso se consideran seguros y confiables, su uso se asocia con infecciones, trombosis y complicaciones mecánicas, (p. ej. oclusión, retiro accidental), cuyas tasas globales son del 15.9%, 34% y 40.7%, respectivamente.²

Se informan tasas de infecciones del torrente sanguíneo (BSI, bloodstream infections) relacionadas con PICC de 2,1 por 1,000 días de catéter en pacientes hospitalizados y de 1,0 por 1,000 días de catéter en pacientes ambulatorios.^4,5 La red hospitalaria de vigilancia epidemiológica (RHOVE) indica una incidencia de bacteriemias asociadas al catéter de 7.9 y 6.5 por 1,000 días-catéter.¹⁸

En 2011, se creó en México la campaña sectorial «bacteriemia cero» para prevenir y reducir las infecciones nosocomiales, así como para contribuir a la disminución de las bacteriemias relacionadas con catéteres. Asimismo, se diseñó el Protocolo para el manejo estandarizado de pacientes con catéter periférico central y permanente. Igualmente, se elaboró la norma oficial mexicana NOM 022-SSA3-2012 para establecer aspectos técnicos relacionados con el control de este tipo de infecciones.^12,16

En el Hospital Central Militar de México se creó la Clínica de Catéteres el 26 de mayo de 2012, la cual está integrada por un equipo capacitado en terapia intravascular y está liderado por personal de enfermería. Su Comisión Permanente de Enfermería está capacitada para instalar PICC guiada por USG desde 2014. Dos años después, dicho equipo de terapia intravenosa inició la instalación de catéteres guiada por USG y ofreció atención a diferentes servicios hospitalarios de este centro de atención médica de tercer nivel.

La reducción de las complicaciones descritas anteriormente y la disminución del tiempo de espera para la inserción pueden contribuir a un ahorro de costos. Entre 2016 y 2018, la Clínica de Catéteres del Hospital Militar de México instaló 1,900 catéteres venosos centrales con la técnica de inserción guiada por USG; llevó a cabo el mantenimiento y el retiro estandarizados de estos catéteres en pacientes que requirieron terapia intravenosa de diversas especialidades médicas, como hematología, oncología y medicina interna, entre otras.

Esta información corresponde a los primeros dos años de implementación de esta técnica, avalada por la Comisión Permanente de Enfermería de México, misma que podría contribuir a generar conocimiento de la práctica clínica habitual.

Por ello, se realizó un estudio observacional para describir, de manera retrospectiva, los resultados de la instalación segura y el manejo exitoso de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) guiada por ultrasonido, realizada por profesionales de enfermería en el Hospital Central Militar de México entre 2016 y 2018. Con los datos de este período se pretende obtener evidencia de los primeros años de operación de este procedimiento estandarizado en la Clínica de Catéteres de este centro de atención de tercer nivel.

Estudio observacional, transversal y retrospectivo, en el que se revisaron los formatos de verificación de los procesos de instalación y la hoja de actividades de seguimiento de catéter venoso central de los pacientes que recibieron terapia de infusión con catéter central de inserción periférica (PICC Nursing^®) de 2016 a 2018 en la Clínica de Catéteres del Hospital Militar de México.

Los casos clínicos se concentraron en una base de datos digital, en la que se incluyeron variables sociodemográficas y clínicas; no se recopiló ninguna información de identificación personal.

Se incluyó información sobre la seguridad del paciente mediante el protocolo de atención para la colocación de catéteres PICC guiada por USG (SiteRite 5^®) en el Hospital Central Militar, así como sobre los catéteres utilizados en este centro.

Población

Se analizó una cohorte de pacientes que recibió terapia de infusión mediante catéter central de inserción periférica (PICC Nursing^®) de 2016 a 2018 en la Clínica de Catéteres del Hospital Militar de México mediante la técnica de inserción guiada por USG; también se llevaron a cabo los procedimientos de seguimiento hasta su retiro.

Se utilizó un tamaño de muestra de conveniencia, basado en el número de casos con información documentada en los formatos de verificación de los procesos de instalación y en la hoja de actividades de seguimiento de catéter venoso central de dicha clínica.

Criterios de inclusión, exclusión y eliminación

Inclusión

1. Pacientes de cualquier edad que recibieron terapia endovascular con catéteres centrales PICC con el método de inserción guiada mediante USG y con los protocolos de seguimiento hasta su retiro.
2. Ambos sexos al nacer.
3. Cualquier diagnóstico clínico.
4. PICC con fecha de instalación entre 2016 y 2018.

Exclusión

1. Pacientes que habían recibido terapia vascular con catéter vascular, distinto de PICC.
2. Pacientes con catéter instalado mediante técnica de instalación de Seldinger.
3. PICC con fecha de instalación anterior a 2016 o posterior a 2018.

Variables

El estudio es una investigación de tipo descriptivo, por lo que se registraron las siguientes variables:

• Características sociodemográficas de los pacientes:
  • sexo
  • edad
  • especialidad
  • diagnóstico
• Tipos de tratamiento endovenoso infundido:
  • soluciones
  • medicamentos
  • nutrición parenteral
  • quimioterapia
  • hemodiálisis
  • soluciones de medicamentos
  • otros
• Datos de infección:
  • eritema
  • fiebre
  • dolor
  • cordón venoso
  • bacteriemia
• Características del PICC:
  • material
  • calibre
  • número de lúmenes
• Complicaciones durante la instalación del catéter:
  • hematoma
  • mala posición
  • perforación o ruptura del catéter
• Complicaciones del catéter posteriores a la instalación:
  • infección
  • eritema o fiebre
  • obstrucción
  • expulsión parcial
  • manipulación por reubicación
  • fuga
  • sangrado
  • perforación o ruptura
• Tiempo de permanencia del catéter:
  • período desde la fecha de inserción hasta la fecha de retiro del catéter
• Inserción del catéter:
  • lugar de punción
  • inserción exitosa (definida como la colocación correcta del catéter)
  • punta alojada en el tercio inferior de la vena cava superior
• Retirada del PICC:
  • motivo
  • fecha

Protocolo de inserción y mantenimiento de PICC

Protocolo pre inserción

1. Valoración del médico tratante y del personal de enfermería de la Clínica de Catéteres para seleccionar el dispositivo de acceso venoso más adecuado a las características del tratamiento prescrito y del paciente.
2. Se debe informar y explicar el tipo de catéter que se utilizará, así como los cuidados del paciente y la técnica de inserción; también se debe solicitar la firma del consentimiento informado.

Protocolo de inserción

Posición del paciente: decúbito supino con el brazo en abducción a 90º.

1. Valoración ultrasonográfica (Site Rite 5^®) de los vasos (vena cefálica, basílica o braquial) del miembro en el que se realizará el procedimiento.
2. Se marca el punto de inserción.
3. Se mide desde el punto de inserción hasta la línea media axilar, desde ahí hasta la escotadura de la clavícula derecha y, desde ahí, hasta el borde derecho del esternón en el tercer espacio intercostal.
4. De acuerdo con la suma de esas medidas, se determina la longitud del catéter.
5. Se lleva a cabo el protocolo «barrera máxima» (higiene de manos, uso de guantes, bata y campos estériles, gorro y cubrebocas, gafas transparentes, aplicación de clorhexidina al 2% y alcohol isopropílico al 70% (Chloraprep^®) en el brazo).
6. Se coloca una funda estéril al transductor del USG.
7. Se usa anestésico local (lidocaína al 2%, 0.5 ml) subcutáneo en el sitio de inserción.
8. Se realiza la punción y se coloca el catéter mediante la técnica de Seldinger modificada.

Protocolo post inserción

1. Se limpia la zona de punción; se coloca el protector cutáneo; se fija el catéter con un estabilizador (Statlock^®); se coloca gasa y apósito transparente.
2. Se realiza lavado de los lúmenes del catéter con jeringa prellenada de 10 ml con solución fisiológica estéril (Posiflush^®).
3. Se coloca membrete y se registran el plan de cuidados de enfermería, el día, la localización, el número de lúmenes, el material, la fecha de cura programada en notas y expediente.
4. Se realiza control radiológico de ubicación del catéter con radiografía de tórax para confirmar punta de catéter en vena cava superior.

Protocolo de mantenimiento

Se realiza 24 horas después de haber colocado el catéter PICC.

1. Se realiza asepsia con Chloraprep^®, se lleva a cabo revisión del sitio de inserción en busca de datos de infección y permeabilidad de los lúmenes, para ello se les purga con jeringa prellenada de 10 ml con solución fisiológica estéril (Posiflush^®).

Este procedimiento debe realizarse cada semana. Para mantener la permeabilidad del catéter, se realiza el lavado del mismo antes y después de aplicar medicamentos, después de la toma de muestras y de la aplicación de hemoderivados.

Véase la Figura 1, que resume el flujo de datos del estudio.

Logística de la investigación

Análisis estadístico

Las frecuencias relativas se expresaron como porcentajes. Para las frecuencias relativas pertinentes, los intervalos de confianza (IC) de 95% se calcularon mediante el método de Wald ajustado.

Las variables continuas paramétricas se expresaron como medias geométricas y desviaciones estándar (DE).

Las variables continuas no paramétricas se expresaron como medianas con mínimo y máximo o rango intercuartílico (RIC), según correspondió.

Todos los valores de P se calcularon de dos colas y se consideraron significativos cuando P <0,05. Se utilizó SPSS versión 20.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL.) en todos los cálculos.

Es menester señalar que, debido al diseño retrospectivo del estudio y a la naturaleza de los registros clínicos analizados, no todas las variables estuvieron disponibles en la totalidad de los expedientes revisados. Por ello, el análisis estadístico se realizó utilizando únicamente los casos con información completa para cada variable específica (available-case analysis).

En consecuencia, el tamaño de muestra (n) puede variar entre los distintos análisis y tablas, lo cual refleja diferencias en la disponibilidad de datos documentados y no pérdidas durante el seguimiento ni exclusiones adicionales de pacientes.

Recursos humanos y materiales

La información clínica y demográfica de los datos se recopiló en una herramienta de captura de datos patrocinada de manera irrestricta por Becton Dickinson México (BD), la cual fue desarrollada por Grupo ANLTYK. BD no tuvo acceso a este sistema.

Grupo ANLTYK cuenta con experiencia en el manejo de datos de acuerdo con estándares internacionales y con personal certificado en buenas prácticas clínicas.

No se recopilaron nombres, direcciones, números de teléfono, ni números de seguro social. Tampoco se compartió ninguna información con el patrocinador u otros terceros que no hayan sido contratados explícitamente para analizar o revisar los datos, con el fin de verificar su exactitud o integridad.

Aspectos éticos

Este estudio se llevó a cabo únicamente después de que el comité de investigación del Hospital Central Militar aprobó por completo el protocolo final.

Descripción de los pacientes

Hubo 802 pacientes analizables, al 59.5% se les instaló el catéter PICC y era del sexo masculino; el 40.5% del sexo femenino.

La edad se distribuyó en un rango muy amplio, de 15 a 101 años, con una media de 60 años (Tabla 1).

Distribución de la edad, n=772

La edad presentó una tendencia central, representada por el valor de la mediana de 62 años, RIC: 50-73 años (Gráfica 1).

Especialidades médicas, n=801

Al sumar las frecuencias de las 15 especialidades que acumulan la mayoría de los casos, se obtuvo 76.7% del total. Esto significa que el 23.3% restante corresponde al resto de las especialidades combinadas.

La distribución de las primeras 15 especialidades es la siguiente:

1. Medicina interna: 11.1%
2. Endocrinología: 10.1%
3. Inmunohematología: 8.4%
4. Cirugía: 8.2%
5. Oncología quirúrgica: 6.9%
6. Gastroenterología: 6.2%
7. Ortopedia: 6.2%
8. Neurocirugía: 5.6%
9. Infectología: 4.7%
10. Nefrología: 4.6%
11. Oncología: 4.2%
12. Neumología: 3.9%
13. Neurología: 3.9%
14. Cardiología: 3.1%
15. Cirugía cardiovascular: 3.0%

En general, se puede observar que, aunque existe gran variedad de especialidades médicas, sólo unas cuantas concentran la mayoría de los casos; medicina interna, endocrinología e inmunohematología son las primeras.

El mayor número de pacientes pertenecía a las especialidades de cirugía, endocrinología, gastroenterología, inmunohematología, medicina interna, oncología quirúrgica, ortopedia (juntas representan el 61.8% de los casos).

Diagnóstico del paciente, n=782

Los PICC se instalaron en pacientes con diversos diagnósticos y condiciones clínicas. De un total de 184 padecimientos registrados en los formatos de la Clínica de Catéteres del Hospital Militar, las enfermedades con el mayor número de casos fueron: cáncer de colon, colecistitis, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, evento vascular cerebral, leucemia, linfoma no Hodgkin, sangrado de tubo digestivo alto, VIH; que juntas representan el 36% de los casos.

Los 18 primeros diagnósticos más frecuentes, del mayor hasta el rango de 1.0%, fueron:

1. Enfermedad renal crónica: 55 (7.0%)
2. Leucemia: 49 (6.3%)
3. Linfoma no Hodgkin: 33 (4.2%)
4. Diabetes tipo 2: 33 (4.2%)
5. Cáncer de colon: 26 (3.3%)
6. Colecistitis: 24 (3.1%)
7. Sangrado de tubo digestivo alto: 20 (2.6%)
8. Evento vascular cerebral: 21 (2.7%)
9. Descontrol metabólico: 17 (2.2%)
10. Cirrosis hepática: 16 (2.0%)
11. Traumatismo craneoencefálico: 16 (2.0%)
12. Cáncer de estómago: 15 (1.9%)
13. Cáncer de hígado: 13 (1.7%)
14. Síndrome consuntivo: 11 (1.4%)
15. Cáncer cervicouterino: 9 (1.2%)
16. Cáncer de mama: 9 (1.2%)
17. Cáncer de páncreas: 9 (1.2%)
18. Obstrucción intestinal: 8 (1.0%)

Características de instalación

Catéteres instalados por año, n=806

El número de los PICC instalados incrementó en 2018; por ello, fue posible obtener más casos completos en ese año, con respecto a los primeros dos años de inicio de actividades de la Clínica de Catéteres (Tabla 2).

Servicio de instalación, n=806

El 92% de los dispositivos PICC se instaló en la Clínica de Catéteres. Los primeros diez fueron:

1. Clínica de Catéteres: 746 (92.6%)
2. Medicina interna: 14 (1.7%)
3. Unidad de cuidados coronarios: 12 (1.5%)
4. Inmunohematología: 5 (0.6%)
5. Neumología: 4 (0.5%)
6. Cirugía: 3 (0.4%)
7. Endocrinología: 3 (0.4%)
8. Infectología: 3 (0.4%)
9. Neurocirugía: 3 (0.4%)
10. Nefrología: 2 (0.2%)

Calibre de catéter, n=702

La instalación de los 806 PICC fue guiada por USG. En 702 casos se documentó adecuadamente el calibre del catéter.

La canalización del 48.7% de estos casos se realizó con un catéter de calibre 6 Fr, en 40.3% de los casos se utilizó un calibre de 5 Fr y en el 11% de los casos restantes se empleó un calibre 4 Fr (Tabla 3).

Sitio de inserción, n=749

En 749 casos se informaron los sitios de inserción de los PICC, de los cuales el 97.2% se instaló en la vena basílica: 70.4% en la derecha y 26.8% en la izquierda (Tabla 4).

Complicaciones en la instalación, n=806

Durante la instalación de los PICC, cinco casos presentaron complicaciones mecánicas.

Éxito en la instalación, n=806

Si bien, durante la instalación de los PICC, cinco casos presentaron complicación, se obtuvo el 99.8% de instalaciones exitosas con el catéter PICC (Tabla 5).

Usos de la infusión, n=806

En 33 casos (4.1%) no se documentó el uso que tuvo la infusión; en el 90.2% de los casos la infusión tuvo como propósito la terapia con soluciones medicamentos (Tabla 6).

Mantenimiento y retiro del catéter

Frecuencia en la realización de curaciones, n=806. El 90.2% de los casos requirió entre 0 y 5 curaciones en el Hospital Militar (Tabla 7).

Complicaciones posteriores a la colocación, n=806

No hubo complicaciones posteriores a la colocación del catéter en 789 casos (97.9%), pero sí en 17 (2.1%); de éstos, 10 (1.2%) presentaron problemas mecánicos con el catéter y en 7 (0.9%) hubo sospecha de infección (Tabla 8).

En la Clínica de Catéteres del Hospital Militar, la frecuencia relativa de bacteriemia relacionada con el catéter durante este período de evaluación fue de 0.1%.

Motivo de retiro de catéter, n=806

Los motivos de retiro más frecuentes fueron: haber terminado el tratamiento (47.4%) y decisión médica (28.8%), mismos que están asociados con retiro exitoso del catéter.

En 15 casos (1.8% con respecto al total de la muestra), los motivos de retiro estuvieron asociados con una incidencia con el catéter, obstrucción, retiro accidental, retiro prematuro por rechazo del paciente y datos de sospecha de infección (Tabla 9).

Tiempo de permanencia de los catéteres, n = 806

La duración de la permanencia del catéter presentó una distribución muy amplia, con un rango de 0 a 388 días, una mediana de 23.0 días y un rango intercuartil de 14 a 33 días (Tabla 10).

Días de permanencia del catéter desde la instalación hasta el retiro exitoso

La permanencia del catéter tuvo una mediana de 23 días y alcanzó un máximo de 388 días (Gráfica 2).

El retiro exitoso se presentó en el 50% de los casos a los 23 días después de la colocación del catéter PICC IC (21.55-24.44) (Tabla 11)

Días de permanencia del catéter desde la instalación hasta el retiro no exitoso

El retiro no exitoso se presentó desde 0 hasta los 168 días después de la colocación del catéter PICC. De manera descriptiva, se observó que los retiros no exitosos tendieron a presentarse con mayor frecuencia a medida que aumentó el tiempo de permanencia del catéter, lo que sugiere mayor probabilidad de complicaciones asociadas con permanencias prolongadas (Gráfica 3).

La posibilidad de contar con accesos venosos seguros y efectivos es primordial para el manejo adecuado del paciente hospitalizado, tanto para la realización de procedimientos diagnósticos como terapéuticos.

Es cada vez más clara la relevancia de contar no sólo con los avances tecnológicos, como el ultrasonido, sino con el personal de enfermería especializado y debidamente capacitado para la colocación segura y eficaz de los catéteres de inserción periférica, así como para su cuidado, retiro y para la administración de la terapia de infusión, sobre todo cuando el tratamiento farmacológico incluye medicamentos con pH ácido o alcalino y soluciones hiperosmolares.

Las clínicas de catéteres han demostrado su utilidad en el ámbito hospitalario y en la seguridad de su uso en pacientes hospitalizados.

Nuestro estudio representa una de las muestras retrospectivas más grandes de la literatura y es la primera publicación de su tipo en México. Por lo tanto, es fundamental que las clínicas de catéteres en nuestro país publiquen su experiencia, lo cual servirá de guía, referencia para la operación de otras clínicas y demostrará su utilidad en nuestro medio hospitalario.

Desde luego, se deben realizar estudios prospectivos y comparar los resultados de diferentes técnicas y clínicas de catéteres en nuestro medio.