Los cánceres son comunes entre las personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se han convertido en la principal causa de mortalidad en esta población. Algunos de ellos se consideran no definitorios delRodríguez Arrondo F, von Wichmann MA, Camino X, Goenaga MA, Ibarguren M, Azcune H, et al. Estudio caso-control de tumores no definitorios de sida en una cohorte prospectiva de pacientes infectados por el VIH. Med Clin. 2018;150(8):291-6 síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y son significativamente más prevalentes entre quienes portan el virus, por ejemplo el carcinoma anal, el linfoma de Hodgkin, el carcinoma hepatocelular y el cáncer de pulmón.¹

La incidencia del cáncer en personas con VIH varía según diferentes factores, como el control virológico mediante terapias antirretrovirales combinadas, la prevención de la exposición a virus oncogénicos y tóxicos y la implementación de programas específicos de detección.²

El carcinoma anal, aunque raro, representa menos del 1% de todas las neoplasias. Tiene una asociación del 90% con el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, específicamente los subtipos 16 y 18, junto con otros factores como el estado serológico del VIH, que incrementa el riesgo entre 15 y 35 veces.

En Estados Unidos, la relación de incidencia entre hombres y mujeres es de 1.4 a 1.7 por cada 100,000 habitantes. En la población heterosexual, la incidencia es de 1 por cada 100,000, pero se eleva hasta 35 veces en individuos que practican sexo receptivo anal. La edad más común de presentación es entre los 65 y 75 años. Existen poca información sobre la población mexicana.³

En cuanto a los tipos histológicos, el carcinoma escamoso es el más frecuente (entre el 90% y el 95%), mientras que el adenocarcinoma constituye aproximadamente el 10%. Por otro lado, el linfoma es excepcional y generalmente se presenta en pacientes con VIH.³

La inmunodeficiencia adquirida a menudo se asocia con un inmunofenotipo de linaje de células B, que frecuentemente afecta sitios extraganglionares, muestra un comportamiento agresivo y se vincula con la infección por el virus de Epstein-Barr en los linfocitos B neoplásicos. Se ha documentado que el linfoma anorrectal afecta particularmente a pacientes con un recuento de CD4 inferior a 100 células por mm³.⁴

En ocasiones, el linfoma plasmablástico —proliferación clonal maligna clasificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un subtipo de linfoma no Hodgkin de células grandes B— se confunde con abscesos perianales por sus características morfológicas. Debido a su morfología, inmunohistoquímica, su curso clínico agresivo y de rápido crecimiento representa un verdadero desafío tanto diagnóstico como terapéutico. De forma inicial, los pacientes presentan síntomas inespecíficos, y 80% de ellos acude a valoración médica por un cuadro semejante a enfermedad hemorroidal, con sangrado en 70%, dolor en 30%, una masa palpable y prurito, con o sin linfadenopatía local. En etapas avanzadas, las lesiones son extensas y con olor fétido.⁵

La recomendación para el tratamiento es la estadificación clínica con énfasis en el tamaño, localización del tumor, confirmación histológica por biopsia.

El pronóstico de los pacientes no tratados es desalentador, ya que la mediana de supervivencia general es de tres meses para los pacientes VIH positivos.

El tratamiento inicial consiste en quimioterapia, que aunque es un manejo más agresivo mediante el esquema de etopósido infusional, vincristina y doxorrubicina con ciclofosfamida en bolo y prednisona, tiene mejores resultados idealmente en pacientes con linfomas asociados al VIH.

La terapia antirretroviral debe iniciarse u optimizarse bajo la supervisión de un especialista en enfermedades infecciosas con experiencia en las posibles interacciones entre los agentes anticancerígenos.⁶

Datos relevantes del paciente

Paciente de 54 años, originaria y residente de la Ciudad de México; ocupación comerciante; escolaridad primaria, estado civil viuda.

Antecedentes heredofamiliares

No relevantes para padecimiento actual. En cuanto a antecedentes personales patológicos sobresalen diabetes mellitus tipo 2 de cuatro años de evolución en tratamiento con glibenclamida, hipertensión arterial sistémica de seis años de evolución en tratamiento con captopril.

Antecedentes gineco-obstétricos relevantes

Inició vida sexual a los 17 años, cuatro parejas sexuales, gestas de tres partos, última citología cervical hace más de cinco años; refiere detección de infección de VPH sin dar continuidad.

Acude a valoración médica por presencia de tumor en región perianal de siete meses de evolución, acompañado de rectorragia, que fue tratado en Centro de Salud como enfermedad hemorroidal. Se desconoce el tratamiento médico; no presenta mejoría. Hay crecimiento exponencial, por lo que es referida al Servicio de Coloproctología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” (febrero 2023), donde se realiza biopsia de tumor y el reporte indica neoplasia de estirpe linfoide, así como diagnóstico de VIH positivo.

Por ser paciente con VIH positivo, se le realiza citología cervical y colposcopia en el Servicio de Ginecología de la Clínica Especializada Condesa Iztapalapa (julio 2023) como parte del programa de Detección de Cáncer Cervicouterino.

Exploración física

A la exploración en posición de litotomía, en región perianal se observa:

• presencia de tumor ulcerado de lado izquierdo con diámetro de 15 cm, indurado (Fotografía 1),
• ulcerado con fibrina (Fotografía 2),
• labios mayores y menores de coloración rosada, sin evidencia de infecciones de transmisión sexual.

Se visualiza:

• introito vaginal sin alteraciones,
• cérvix posterior, cupulizado, liso, rosa pálido, con zona de transformación no vista en su totalidad, sin eversión glandular (Fotografía 3).

Acude un año después (diciembre 2024) al Servicio de Ginecología de Clínica Especializada Condesa Iztapalapa, posterior a su manejo por el área de Oncología del Hospital General de México para retomar programa de detección de cáncer cervicouterino y manejo interdisciplinario, con reducción en el tamaño de tumor a un año de recibir quimioterapia (Fotografías 4 y 5).

Pruebas complementarias

Se realizan estudios de extensión de laboratorio (Tabla 1).

Tomografía abdominopélvica realizada el 13 de febrero de 2023 con reporte de engrosamiento rectal concéntrico con extensión perianal de aspecto exofítico a considerar proceso neoplásico, hepatoesplenomegalia, ganglios inguinales de aspecto reactivo.

Presenta biopsia de ganglio con reporte del 23 marzo de 2023. El resultado indica neoplasia de estirpe linfoide, probable linfoma, inmunohistoquímica de CD45+ PAX 5 negativo, Ki67 positivo 80%, LAMNDA negativo, KAPPA no valorable, CD138 focal en células neoplásicas positivo.

Citología cervical de julio 2023 con reporte de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.

• VIH positivo
• Linfoma anal
• Diabetes mellitus 2
• Hipertensión arterial sistémica
• Obesidad grado III de la OMS

De sospecha

Tumor anorrectal de comportamiento incierto.

Diferencial

Absceso perianal.

Final

Linfoma plasmablástico anal.

El reporte histológico mostró un linfoma plasmablástico con inmunofenotipo positivo para CD45, CD138 y Ki67 80% de las células tumorales.

Oncología Médica del Hospital General de México proporciona quimioterapia sistémica, esquema de etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina por seis ciclos. La respuesta es favorable y actualmente se mantiene en vigilancia por dicha unidad médica.

Se presenta un año después (diciembre 2024) al Servicio de Ginecología de Clínica Especializada Condesa Iztapalapa para retomar programa de detección de cáncer cervicouterino y manejo interdisciplinario por ser paciente que vive con VIH. Presenta adecuado apego al tratamiento antirretroviral con última carga viral indetectable y linfocitos CD4 de 559 células, con esquema antirretroviral actual a base de bictegravir 50 mg, emtricitabina 200 mg, tenofovir alafenamina 25 mg 1 tableta cada 24 horas vía oral, con apego del 100%.

En su última revisión presenta reducción del 100% en el tamaño del tumor, posterior a quimioterapia; únicamente es visible el proceso de cicatrización (Fotografía 5).

Como se mencionó en la revisión de la literatura, el linfoma anal representa menos del 1% de los tumores anorrectales; la mayoría corresponde a linfomas no Hodgkin.

Un factor importante es la relación que presenta con la infección por VIH, por lo que la neoplasia del caso clínico reportado facilitó el diagnóstico de VIH positivo.

Debido a la baja frecuencia de incidencia de esta neoplasia, los estudios realizados son de carácter retrospectivo, que describen en su mayoría población joven de género masculino, hay poca información en caso de las mujeres.