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aServicio de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México.
Autor para correspondencia: , . Números telefónicos: ; e-mail: silvia_allende@hotmail.com
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2021 Mar;3:50-55.
Recibido: 08 de septiembre, 2020
Aceptado: 28 de enero, 2021
Publicado: 09 de marzo, 2021
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Los cuidados paliativos están centrados en lograr la mejor calidad de vida del paciente, especialmente mediante el manejo de múltiples síntomas y complicaciones. Sus principales objetivos son detectar, prevenir y tratar (a menudo en combinación con terapias modificadoras de la enfermedad) los síntomas y necesidades de los pacientes y de sus familias. Implementar los cuidados paliativos en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) ha sido una prioridad porque es frecuente un diagnóstico tardío y que un alto porcentaje de pacientes se encuentre en etapas avanzadas. La Oncoguía de cuidados paliativos 2020 se escribió tomando en consideración la experiencia de un grupo multidisciplinario de cuidados paliativos del INCan que trabaja en conjunto con cirujanos, oncólogos y radio-oncólogos, y con base en las recomendaciones internacionales publicadas. Esta Oncoguía contiene la estructura, procesos de cuidado, un algoritmo de criterios de envío del paciente a cuidados paliativos y los recursos farmacológicos utilizados.
Palliative care is focused on achieving the patient's best quality of life, especially by managing multiple symptoms and complications. Its main objectives are detecting, preventing, and treating (often in combination with disease-modifying treatments) the symptoms and needs of the patients and their families. The implementation of palliative care at Instituto Nacional de Cancerología (INCan) has been a priority because late diagnosis is frequent; thus, a high percentage of patients are in advanced stages. Oncoguía de cuidados paliativos 2020 has been written considering the INCan multidisciplinary palliative care group's expertise working with surgeons, oncologists, and radiation oncologist, and based on the published international recommendations. This Oncoguía contains the framework, care processes, an algorithm with the criteria for patients' referral to palliative care, and the pharmacological resources to be used.
En nuestro país, la mayor parte de los diagnósticos de cáncer se realiza en etapas avanzadas, por lo que para los oncólogos médicos, quirúrgicos y radio-oncólogos es imperativo conocer los recursos de Cuidados Paliativos. Así, esta Oncoguía tiene como objetivo mostrar la evidencia más reciente de tales recursos para su implementación en el manejo sintomático en los pacientes oncológicos. Incluye sugerencias y recomendaciones para el manejo de pacientes en condiciones ideales; no constituye razonamientos costo-eficientes, ni determinantes para la compra de medicamentos.
El panorama de los tratamientos en Oncología ha tenido una rápida trasformación porque ya se cuenta con tratamientos altamente especializados y complejos, pero su efecto económico es cada vez mayor. La American Cancer Society estima que el costo total atribuible a la enfermedad en 2015 fue de $80.2 billones de dólares; sin embargo, de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), existe gran heterogeneidad entre países en los recursos destinados para la atención de pacientes con cáncer.
En países de ingresos altos, los diagnósticos tempranos son más frecuentes y más del 90% de los enfermos recibe tratamiento oncológico, lo que contrasta con los diagnósticos tardíos y la presencia de tumores avanzados de pacientes que viven en países de ingresos medios y bajos, quienes en un porcentaje menor al 30% reciben tratamiento antineoplásico.1 Un alto porcentaje de pacientes es diagnosticado con cáncer avanzado, con múltiples síntomas físicos, psicológicos y espirituales.
La American Society of Clinical Oncology (ASCO) en su guía de manejo establece que los pacientes con cáncer avanzado deben recibir la atención de Cuidados Paliativos de manera temprana, simultáneamente con los tratamientos antineoplásicos.2,3
La OMS considera que el cuidado paliativo constituye un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y de sus familias, de diversas formas:
- ayuda a enfrentar problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal;
- implementa el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales, previa identificación y evaluación impecable de síntomas;
- afirma la vida y considera que la muerte es un proceso normal;
- ofrece un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como les sea posible, hasta su muerte.
Los cuidados paliativos pueden acompañar al paciente desde el diagnóstico de su enfermedad (simultáneamente con terapias modificadoras de la enfermedad) y ayudarlo a aliviar complicaciones derivadas de los tratamientos. Esa labor comprende la atención de necesidades prácticas a lo largo de la enfermedad y apoyo psicológico a la familia a la hora del duelo.4
En este modelo es esencial evaluar la complejidad sintomática del paciente en siete aspectos básicos:
- físicos, relacionados con el cuidado (síntomas como dolor, disnea, anorexia, fatiga, etc.);
- psicológicos y psiquiátricos;
- sociales, espirituales, religiosos y existenciales;
- culturales;
- de la atención día a día;
- del cuidado del paciente que se aproxima al final de la vida; y
- aspectos éticos y jurídicos.
Esta evaluación no es común en las consultas oncológicas, ya que se tienden a enfatizar el tratamiento del cáncer y las complicaciones médicas, pero se sub evalúan los síntomas y las habilidades de afrontamiento del paciente y la familia, aspectos que de manera rutinaria realizan los servicios de Cuidados Paliativos.
Estructura y procesos de cuidado
De acuerdo con las recomendaciones de la ASCO, los cuidados paliativos debieran proporcionarse a todos los pacientes con cáncer avanzado o metastásico dentro de las ocho semanas posteriores al diagnóstico. Se han propuesto diferentes modelos de integración de los cuidados paliativos, en los que de manera temprana debiera participar el oncólogo y el paliativista experto, principalmente en el manejo de síntomas complejos, de acuerdo con la progresión de la enfermedad (Figura 1).
La evaluación interdisciplinaria integral del paciente y su familia constituyen la base para el desarrollo de un plan individualizado de cuidados paliativos.4 La evaluación continua de síntomas permite actualizar el plan de atención para anticipar, prevenir y tratar las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Es importante coordinar estos cuidados en los diferentes niveles de atención (Figura 1).5,6
Manejo de las urgencias paliativas en Oncología
La urgencia médica es cualquier situación clínica en la cual no existe un plan previamente definido, ni discutido.
La presencia de múltiples síntomas y complicaciones clínicas es cada vez más común conforme avanza la enfermedad, lo cual ocasiona gran preocupación en la familia, por lo que con frecuencia solicitan tratamientos fútiles.
Bajo esta perspectiva, es fundamental situar primariamente la aparición del episodio urgente en el contexto de la enfermedad terminal y se hace preciso conocer el pronóstico aproximado de sobrevida, para el buen uso de los recursos terapéuticos, acorde con este estimado de vida.
No abandonar al paciente es una prioridad tanto médica como ética; sin embargo, al establecer las metas de tratamiento es posible ponderar la pertinencia de tratamientos invasivos, el inicio de tratamientos desproporcionados, enfatizar en las medidas de confort, abordaje psicológico y espiritual.
Tratamiento farmacológico
En 1977, la OMS estableció para cuidados paliativos una lista de medicamentos que deben estar disponibles en todo momento, en cantidades suficientes, en todos los niveles de atención médica, teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad, la eficacia, la seguridad y el costo.
En el marco del Programa de la OMS para el Control del Cáncer y con el apoyo de la International Association for Hospice andPalliative Care (IAHPC)7,8, la lista esencial fue elaborada de acuerdo con la opinión de expertos en Cuidados Paliativos a nivel internacional. Representa una recomendación, no es una aprobación de ningún producto, por lo que no debe leerse como la promoción de algún medicamento con patente. La lista debe revisarse y actualizarse periódicamente. Incluye recomendaciones para el tratamiento de los síntomas más frecuentes en pacientes en Cuidados Paliativos: dolor moderado, severo, óseo, visceral, neuropático; disnea; estertores agónicos; ansiedad; depresión; delirium; anorexia; insomnio; constipación; agitación terminal; diarrea, náusea y vómito (Tabla 1).
| Tabla 1. Lista esencial de medicamentos para el manejo de síntomas en Cuidados Paliativos | ||
|---|---|---|
| Medicamento | Formulación | Indicación en Cuidados Paliativos |
| Amitriptilina* | Tabletas 50-150 mg | Depresión, dolor neuropático |
| Bisacodilo | Tabletas 10 mg / supositorios rectales de 10 mg | Estreñimiento |
| Carbamazepina** | Tabletas de 100-200 mg | Dolor neuropático |
| Citalopram | Tabletas de 20 mg / solución oral 10 mg / 5 ml | Depresión |
| Codeína | Tabletas 30 mg | Diarrea, dolor leve a moderado |
| Dexametasona | Solución inyectable 4 mg / ml | Anorexia, náusea, dolor neuropático, vómito |
| Diazepam | Tabletas 2.5-10 mg / solución inyectable 5 mg / ml / supositorio rectal 10 mg | Ansiedad |
| Diclofenaco | Tabletas 25-50 mg / solución inyectable 50-75 mg / ml | Dolor leve a moderado |
| Difenhidramina | Tabletas 25 mg | Náusea, vómito |
| Fentanil (parche transdérmico) | 50 mcg / h | Dolor moderado a severo |
| Gabapentina | Tabletas 300-400 mg | Dolor neuropático |
| Haloperidol | Tabletas, solución oral e inyectable 0.5-5 mg | |
| Hioscina | Solución oral 20 mg / 1 ml / tabletas 10 mg - solución inyectable 10 mg / ml | Náusea, congestión respiratoria terminal, dolor visceral, vómito |
| Ibuprofeno | Tabletas 200-400 mg | Dolor leve a moderado |
| Levomepromazina | Tabletas 5-50 mg / solución inyectable 25 mg / ml | Delirium, agitación terminal |
| Loperamida | Tabletas 2 mg | Diarrea |
| Lorazepam*** | Tabletas 0.5-2 mg / solución inyectable 2-4 mg | Ansiedad, insomnio |
| Acetato de megestrol | Tabletas 160 mg / solución oral 40 mg / ml | Anorexia |
| Metadona (liberación inmediata) | Tabletas 5 mg / solución oral 1 mg / ml | Dolor moderado a severo |
| Midazolam | Solución inyectable 1-5 mg | Ansiedad, agitación terminal |
| Aceite mineral para enemas | Estreñimiento | |
| Mirtazapina | Tabletas 15-30 mg | Depresión |
| Morfina | Liberación inmediata: tabletas 10-60 mg, solución oral 10 mg / 5 ml, solución inyectable 10 mg / ml. Liberación sostenida tabletas 10 mg-30 mg | Disnea, dolor (moderado a severo) |
| Ocreótido | Solución inyectable 100 mcg / ml | Diarrea, vómito |
| Sales para rehidratación oral | Diarrea | |
| Oxicodona | Tabletas 5 mg | Dolor moderado a severo |
| Paracetamol | Tabletas 100-500 mg | Dolor leve a moderado |
| Prednisona | Tabletas 5 mg | Anorexia |
| Senósidos A y B | Tabletas 8.06 mg | Estreñimiento |
| Tramadol | Liberación inmediata: tabletas 50 mg / solución oral 100 mg / 1 ml / solución inyectable 50 mg / ml | Dolor leve a moderado |
| Trazodona | Tabletas 25-75 mg | Insomnio |
| Zolpidem | Tabletas 5-10 mg | Insomnio |
| *Dosis limitadas por los efectos secundarios; **alternativas a la amitriptilina y los antidepresivos tricíclicos; ***para uso breve en insomnio. Los antinflamatorios no esteroideos pueden ser utilizados por períodos cortos de tiempo. | ||
La evaluación de cuidados paliativos requiere el ajuste de tratamiento, de acuerdo con el control y las metas terapéuticas.
El éxito en el control de síntomas se basa en un adecuado manejo terapéutico, revaluación y monitoreo, lo cual representa un reto para el clínico porque debe adecuar los tratamientos según la evolución de la enfermedad.
No se debe olvidar que la integración de los aspectos socioculturales, psicológicos, familiares, espirituales y económicos es fundamental. Cada síntoma debe ser revisado bajo el rigor científico médico y considerar que tiene un mecanismo fisiopatológico subyacente, que puede ser manejado etiológicamente o, en su defecto, valorar los tratamientos previos y la tasa de respuesta; también se pueden implementar pruebas terapéuticas que permitan el alivio sustancial paliativo. En el INCan, nos adherimos al acuerdo del Consejo de Salubridad General que declara la obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de cuidados paliativos y a los procesos señalados en la Guía de Manejo Integral de Cuidados Paliativos.9
El manejo de los pacientes con cáncer no sólo implica resolver imprevistos de escenarios complejos, el tratamiento del tumor requiere un abordaje complejo que precisa de la evaluación continua del paciente, las respuestas a los tratamientos modificadores de la enfermedad y el manejo de complicaciones. También existen múltiples síntomas físicos, psicológicos, espirituales, económicos del paciente y su familia que deben atenderse. Por tanto, es importante establecer las metas de los tratamientos antineoplásicos para permitir al paciente y a la familia visualizar su pronóstico. En este sentido, la incorporación temprana de cuidados paliativos en los pacientes con cáncer avanzado y metastásico proporciona alivio sintomático y una mejor calidad de vida.
Los autores de este documento no tienen conflicto de interés alguno que declarar.
| 1. | Allende-Pérez S, Herrera A, Meneses A, Mohar A, de La Garza J, Verástegui E. Care for all: Palliative care strategy to provide intensive acute symptom control management for patients with previously diagnosed terminal cancer. J Palliat Care Med. 2014;4:188. |
| 2. | Ferrell BR, Temel JS, Temin S, Alesi ER, Balboni TA, Basch EM, et al. The Integration of palliative care into standard oncology care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2017;35(1):96-112. |
| 3. | Allende-Pérez S, Verástegui-Avilés E, Mohar-Betancourt A, Meneses-García A, Herrera-Gómez A. Integrated oncology and palliative care: Five years experience at the National Cancer Institute of Mexico. Salud Publica Mex. 2016;58(2):317-24. |
| 4. | World Health Organization. Palliative Care, 2020. Available from URL: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care |
| 5. | Allende Pérez SR, Verástegui Avilés EL. El ABC en Medicina Paliativa. 2.ª edición. Ciudad de México: Editorial Panamericana; 2020. |
| 6. | Smith CB, Phillips T, Smith TJ. Using the new ASCO Clinical Practice Guideline for Palliative Care concurrent with oncology care using the TEAM approach. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017;37:714-23. |
| 7. | De Lima L. Key concepts in palliative care: The IAHPC list of essential medicines in palliative care. Eur J Hosp Pharm. 2012;19:34-37. |
| 8. | IAHPC. Palliative Care Essentials, 2020. Available from URL: https://hospicecare.com/what-we-do/projects/palliative-care-essentials/ |
| 9. | Secretaría de Gobernación. Diario Oficial de la Federación. ACUERDO que modifica el Anexo Único del diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los Esquemas de Manejo Integral de Cuidados Paliativos, así como los procesos señalados en la Guía del Manejo Integral de Cuidados Paliativos, publicado el 26 de diciembre de 2014. Disponible en URL: https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5534718&fecha=14/08/2018 |
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