Estas guías son sugerencias y recomendaciones para el manejo de pacientes en condiciones ideales; no constituyen razonamientos costo-eficientes, ni determinantes, para la compra de medicamentos. Su objetivo es proporcionar orientación para la toma de decisiones en cuanto a prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con cáncer cervicouterino (CACU) a los especialistas involucrados en el diagnóstico y manejo de dicha neoplasia; todo ello basado en la evidencia más reciente y en la experiencia del Departamento de Ginecología Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología (INCan).

Incidencia y mortalidad

El cáncer cervicouterino (CACU) es la cuarta neoplasia más frecuente en mujeres. Se estimó una incidencia de 537,000 casos y 270,000 muertes a nivel mundial en 2018. En México, el CACU ocupa el tercer lugar en incidencia y el segundo en mortalidad, en mujeres de 20 a 84 años.¹

Factores causales de CACU

El virus del papiloma humano (VPH) es la causa de la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Se calcula que alrededor del 80% de las personas contraerán infección por VPH en su vida.

Se han identificado más de 115 tipos de VPH. La Agencia Internacional para Investigación del Cáncer (IARC) clasificó, de acuerdo con su potencial carcinogénico, a 14 tipos como riesgo alto. VPH 16 y 18 son los que más se relacionan con CACU, entre el 55-60% y el 10-15%, respectivamente. La infección persistente por VPH tiene una relación de 99.7% con el desarrollo de CACU.²

Prevención primaria

La vacuna contra el VPH puede disminuir el desarrollo de lesiones precancerosas cervicales y bajar drásticamente las tasas de incidencia de CACU, lo cual se observó tras la implementación de los programas de vacunación a gran escala. Existen tres vacunas:

1. Cervarix^® (no disponible en el mercado), bivalente, de antígenos contra VPH 16 y 18; eficaz al 100% de seroconversión.
2. Gardasil^®, tetravalente, que contiene antígenos contra VPH 16, 18, 6 y 11; eficaz al 100% de seroconversión. Esta vacuna mostró protección de al menos 85%.
3. La vacuna bivalente (para la prevención de NIC [neoplasia intraepitelial cervical] 2 o mayor), que mostró protección de 81%.

Gardasil^® 9, la vacuna más reciente, contiene antígenos contra los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 32, 33, 45, 52 y 58. Incrementa el potencial de prevención hasta el 90% del cáncer relacionado con VPH. La eficacia fue del 100% para NIC3, adenocarcinoma in situ y carcinoma invasor. También demostró eficacia de 97.4% para la prevención de neoplasia cervical de alto grado y la enfermedad vulvar y vaginal relacionada con los 5 tipos de VPH extras incluidos en esta vacuna (31, 33, 45, 52 y 58). El consenso para la vacunación comprendía a toda mujer entre los 9 y 45 años.^3-6

En agosto de 2019 se publicaron las nuevas recomendaciones para ofrecer la vacuna contra el VPH, por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) del Centro de Control de Enfermedades (Centers for Disease Control, CDC) de Estados Unidos^7,8:

• La vacuna contra el VPH se administra en un esquema de tres dosis, con una segunda dosis de 1 a 2 meses después de la primera y una tercera dosis 6 meses después de la primera, cuando se inicia después de los 15 años. Cuando se inicia antes de los 15 años, la vacuna se administra en un esquema de 2 dosis.
• Las personas con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y pacientes inmunocomprometidos deben recibir el esquema de tres dosis, sin importar la edad.

En México, la vacuna contra VPH se encuentra disponible dentro del esquema nacional de vacunación para niños y niñas de quinto año de primaria y 11 años, no escolarizados, en un esquema de tres dosis (0, 6 y 60 meses).⁹

El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (Global Advisory Committee on Vaccine Safety, GACVS) informó que la vacuna contra VPH es totalmente segura y que los eventos asociados son leves o moderados. La reacción adversa más frecuente es anafiláctica y se presenta en 1.7 casos por millón de dosis aproximadamente.⁹

La herramienta tradicionalmente utilizada para la prevención secundaria es la citología con técnica de tinción de Papanicolaou porque tiene sensibilidad del 70% (IC 95% 57-80) y especificidad del 90% (IC 95% 86-93).¹⁰

Adicionalmente, se han incorporado las pruebas moleculares para detección de VPH con sensibilidad de hasta 94% (IC 95% 89-97) y especificidad de 90% (IC 95% 86-93). En conjunto, la citología y la prueba de VPH elevan la sensibilidad y la especificidad 93% y 96%, respectivamente.¹¹

La prevención secundaria inicia a partir de los 21 años de edad. Los intervalos en el grupo etario entre los 21 y 30 años se lleva a cabo cada tres años con citología exclusivamente; mientras que entre los 30 y 65 se recomienda cada tres años si es con citología exclusivamente, o cada cinco años, si se hace con citología, en conjunto con prueba de VPH. Deben dejar de ser tamizadas las mujeres > 65 años o las pacientes histerectomizadas por causas benignas en las que se han descartado lesiones ocasionadas por VPH.¹²

En el caso de detectar algún tipo de lesión por citología o VPH, se recomienda realizar una biopsia dirigida por colposcopía y, dependido del tipo de lesión, se establece el manejo. Para la NIC 1, el riesgo de malignización es de 1%, mientras que para NIC 2 y NIC 3 de 1.5% y hasta 12%, respectivamente.¹³ Por ello, se recomienda tratar las lesiones de alto grado, preferentemente con métodos resectivos, para obtener un espécimen que será evaluado por patología de márgenes.¹⁴

Para el diagnóstico de CACU se debe realizar exploración física y una biopsia.¹⁵ Esta última puede realizarse por medio de escisión y, en caso de no visualizarse dicha lesión, se debe realizar un cono. La muestra debe ser evaluada por un patólogo experto tomando en cuenta las dimensiones, profundidad de invasión, estado de los márgenes, si hay patología coexistente e invasión linfovascular.

En etapas tempranas, el estándar de oro para determinar el pronóstico y la necesidad de tratamiento adyuvante es la etapificación quirúrgica por medio de estudio histopatológico, a excepción de los estadios IA1 sin invasión linfovascular.¹⁶ Para estadificar adecuadamente es indispensable la exploración física, evaluar el tamaño del tumor, la localización, si el cérvix se encuentra engrosado o no, la afección de los parametrios, la integridad del recto, la extensión hacia el canal vaginal y la afección a estructuras vecinas. En caso de que el examen físico sea difícil o si hay incertidumbre en el involucro vaginal o parametrial, un grupo interdisciplinario debe explorar, preferentemente bajo anestesia (Tabla 1).

Los cambios realizados en el último consenso de la FIGO fueron:

• Etapa IA. Se retiró el criterio de la extensión lateral como parte de la clasificación en la etapa IA y quedó únicamente la invasión < 3 mm para IA1 y ≥ 3 mm y < 5 mm para el estadio IA2.
• Etapa IB. Se agregó un corte de 2 cm, por lo que se añadió IB3 para tumores > 4 cm.
• Etapa II. Sin cambios.
• Etapa III. Se añadió la etapa IIIC como aquella con afección ganglionar, ya sea IIIC1 (ganglios pélvicos) o IIIC2 (ganglios para-aórticos).
  • La presencia de micrometástasis (<  2 mm) no cambia el estadio.
  • La presencia de invasión linfovascular no cambia la etapificación, así como tampoco la cambia la invasión al cuerpo uterino. Se insiste en que se utilice la mejor tecnología disponible y, de tener duda en el estadio, asignar el estadio menor.¹⁸

En enfermedad localmente avanzada (a partir de IB3), se recomienda el uso de tomografía computarizada toracoabdominal o tomografía por emisión de positrones (PET-CT) para determinar la localización y extensión de la enfermedad ganglionar. El PET-CT tiene sensibilidad de 53%-73% y especificidad del 90-97% para detectar enfermedad ganglionar.¹⁸ La sensibilidad de la resonancia magnética es significativamente mayor que la tomografía computarizada para identificar invasión parametrial (74% vs. 55%), afección ganglionar (60% vs. 43%), así como para identificar invasión a vejiga o a recto según un metanálisis, por lo que se recomienda su uso para identificar extensión a otros tejidos.¹⁹

Si se identifican anomalías que generen duda en cuanto a la presencia de enfermedad, deben confirmarse con biopsia para evitar un tratamiento inadecuado. La biopsia con aguja gruesa es la opción preferida en comparación con la biopsia por aspiración con aguja fina, dado que la primera permite el análisis histológico del tejido.¹⁷ Para registrar si la etapificación fue realizada por medio de imagen o patología, se recomienda también añadir una «r» o «p» previo al estadio, respectivamente.¹⁷ Cuando existe duda de si hay invasión a vejiga o a recto es obligatorio realizar una cistoscopia o rectosigmoidoscopia, con toma de biopsia.¹⁷

Tratamiento en etapas tempranas

El tratamiento se determinará de acuerdo con la etapa clínica y estado funcional de la paciente. En las etapas clínicas tempranas, la cirugía será piedra angular; sin embargo, en pacientes con contraindicación quirúrgica, la radioterapia es el tratamiento de elección con iguales resultados oncológicos, pero diferente perfil de toxicidad.²⁰

Este cáncer es microinvasor y su tratamiento se definirá de acuerdo con la presencia o no de permeación linfovascular (PLV), ya que está relacionado con la afección ganglionar, es un factor pronóstico independiente de recurrencia²¹ y del deseo de preservación de la fertilidad (el cual se explicará en otro apartado).

Las pacientes con etapa clínica (EC) IAI sin PLV tienen 0 a 0.8% de probabilidad de afección ganglionar, por lo que está indicada la histerectomía extrafascial sin linfadenectomía.²² El porcentaje de curación de estas pacientes es del 100%.

En las pacientes con una EC IA1 y presencia de permeación linfovascular, el riesgo de tener metástasis ganglionares incrementa de 3 a 5%. Se recomienda realizar una histerectomía tipo B con linfadenectomía pélvica bilateral. Se puede considerar realizar ganglio centinela, pero esto dependerá de la experiencia e infraestructura del centro. Aunque no es estándar en algunas guías, puede seguirse el algoritmo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.²³

En la EC IA2, la probabilidad de afección ganglionar es de 5-13%²³ por lo que está indicado realizar histerectomía tipo B con linfadenectomía pélvica bilateral.²⁴ Se puede considerar realizar ganglio centinela, de acuerdo con lo anteriormente mencionado.²⁵

Para las pacientes con EC IBI y IB2 y seleccionadas IIA1, el tratamiento de elección es la histerectomía tipo C1, con linfadenectomía pélvica bilateral. La probabilidad de metástasis al ovario es 0.9% por lo que en pacientes premenopáusicas puede valorarse la preservación de ovarios.²⁵ Se puede valorar la realización del ganglio centinela, con las consideraciones anteriores.

El abordaje quirúrgico estándar debe ser abierto debido a que un estudio multicéntrico aleatorizado demostró que la histerectomía radical realizada por mínima invasión estaba asociado con menor supervivencia global (SG) y supervivencia libre de enfermedad (SLE).²⁶

En la Tabla 2 se presenta una clasificación de histerectomías y sus indicaciones, según Querleu y Morrow.

Tratamiento adyuvante en enfermedad temprana

El tratamiento quirúrgico es ideal en etapas tempranas (IAI-IB3); sin embargo, 10 a 15% de las pacientes tendrán riesgo de recurrencia. Existen tres grupos²⁸ de riesgo según los hallazgos del reporte histopatológico:

• Riesgo bajo. Tumores < 4 cm, ganglios negativos, sin PLV y con afección máxima de un tercio del estroma del cérvix (recurrencia a pelvis en 2.2%).^28-30
• Riesgo intermedio. Tumores > 4 cm, PLV, invasión profunda del estroma cervical (<1/3) (recurrencia a pelvis en 13.5%, y a distancia en 1.3%).^28-30
• Riesgo alto. Ganglios positivos y/o márgenes quirúrgicos positivos y/o afección parametrial (recurrencia a pelvis en 25.9%, y a distancia en 48.3%).^29,30

La radioterapia se reserva para las pacientes en riesgo intermedio. La quimiorradioterapia adyuvante con cisplatino a 40 mg/m² semanal por 5-6 semanas es el estándar de tratamiento en grupos de riesgo alto porque prolonga la SG a 4 años (81% vs. 71%)⁴ y la supervivencia libre de recurrencia (SLR) (HR de 0.53).³¹

Tratamiento en enfermedad localmente avanzada

El estándar de tratamiento en enfermedad localmente avanzada (Ib3-IVa) es la quimiorradioterapia definitiva. El cisplatino a 40 mg/m² semanal por 5-6 aplicaciones es el agente radiosensibilizador indicado.

Este tratamiento se basa en cinco ensayos clínicos aleatorizados y ha sido confirmado por varios metanálisis, con un hazard ratio (HR) de 0.81% para SG y 0.78 para SLE, lo cual muestra un beneficio absoluto en SG del 6% y en SLE del 8%, comparado con radioterapia sola.^32-36

El carboplatino AUC de 2 semanal durante la concomitancia es una opción de tratamiento en pacientes vulnerables no candidatas a cisplatino.^37,38

La concomitancia con la combinación de cisplatino 40 mg/m²/gemcitabina 125 mg/m² semanal por 5-6 aplicaciones, seguida de adyuvancia con cisplatino/gemcitabina por dos ciclos trisemanales puede ser una opción en pacientes seleccionadas, tomando en cuenta el perfil de toxicidad de la combinación, ya que muestra beneficio de 9% en supervivencia libre progresión (SLP) a tres años.^39-41

La quimioterapia neoadyuvante no es un estándar de tratamiento. Existen numerosos ensayos clínicos con serias limitaciones metodológicas que demuestran un beneficio limítrofe y, en algunos, incluso resultados deletéreos. Sin embargo, se utiliza cuando el tiempo de inicio del tratamiento con radioterapia es prolongado.⁴²

El porcentaje de hallazgo incidental de CACU invasor posterior a una histerectomía extrafascial no es nada despreciable, oscila entre 5.3% y 10.8%.^43,44 Aun en pacientes bien protocolizadas (antes de la intervención), en 2010 Park et al. reportaron 2,792 pacientes con CACU invasor, 147 (5.3%) habían sido detectadas después de una histerectomía simple por condiciones benignas o lesiones premalignas.⁴³ Asimismo, en 2019, Ruengkhachorn et al.⁴⁴ encontraron que de 526 pacientes con carcinoma de cérvix invasor, 57 pacientes (10.8%) fueron diagnosticadas tras una histerectomía simple, por lo que es importante determinar si es necesaria una reintervención quirúrgica en el manejo de este grupo de pacientes.

Se debe realizar historia clínica, así como una exploración física completa, laboratorios que incluyan recuento plaquetario, función renal, hepática y realizar estudios de imagen como radiografía de tórax, tomografía computada o PET CT, estudios solicitados de acuerdo con la etapa. Se debe considerar resonancia magnética en pacientes con enfermedad residual.⁴⁵

La EC IA1 sin permeación linfovascular se puede dejar en vigilancia, ya que en este grupo en especial la afección ganglionar es menor del 1%, de modo que la histerectomía sin linfadenectomía es la cirugía de elección y las tasas de curación son de 100%.

En pacientes con EC IA1 con permeación linfovascular, etapa IA2 a IB o márgenes positivos o enfermedad residual es importante determinar, mediante estudio de imagen, si existe o no afección ganglionar y cuáles son las características de los márgenes en el espécimen de Patología.

En caso de márgenes positivos con estudios de imagen negativos para afección ganglionar, lo más aconsejable es administrar quimioterapia (QT)/radioterapia (RT) pélvica + braquiterapia. En pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y estudios de imagen negativos a afección ganglionar se puede:

1. vigilar,
2. dar RT pélvica + braquiterapia + QT concomitante y
3. en caso de desconocer los criterios de Sedlis, realizar parametrectomía, resección de tercio superior de vagina y linfadenectomía pélvica bilateral + muestreo ganglionar para-aórtico en el espécimen de patología.

Márgenes positivos, ganglios positivos y/o parametrios positivos: QT/RT concomitante + braquiterapia.⁴⁶

Pacientes con márgenes positivos, enfermedad residual, estudio de imagen positiva o criterios de Sedlis QT/RT concomitante + braquiterapia.⁴⁶

Se han publicado 270 casos de reintervención quirúrgica en pacientes con diagnóstico incidental de CACU invasor. Se realizó parametrectomía radical y linfadenectomía pélvica de los cuales el 16% presentó enfermedad residual, 8% involucro vaginal o parametrial y 10% evidencia de enfermedad ganglionar, casos en los que se incluyeron pacientes con tumor > 2 cm, invasión del estroma cervical o márgenes positivos en la pieza de patología de la histerectomía.

En etapas IA2 y IB se consideran pacientes de bajo riesgo: invasión del estroma < 10 mm, tumor < 2 cm, ganglios negativos y márgenes negativos, por lo que se pueden quedar en vigilancia, ya que el riesgo de afección parametrial es menor del 1%. De acuerdo con estos hallazgos, se propone el siguiente algoritmo de manejo en pacientes con hallazgo incidental de CACU invasor posterior a histerectomía:

• Márgenes negativos. Diámetro máximo del tumor < 20 mm e invasión del estroma < 10 mm (pacientes de riesgo bajo): linfadenectomía pélvica, si hay ganglios positivos, dar tratamiento adyuvante, si son negativos: observar. En pacientes con márgenes negativos, pero diámetro máximo del tumor ≥ 20 mm e invasión del estroma ≥10 mm: parametrectomía radical o tratamiento adyuvante.⁴⁷
• Márgenes positivos. Parametrectomía radical o tratamiento con quimiorradioterapia concomitante.

En pacientes con etapas metastásicas (EC IVb), recurrentes y persistentes, que no son candidatas a manejo quirúrgico y/o radioterapia, el tratamiento sistémico es el indicado. El oncólogo médico debe considerar como primera opción de tratamiento la combinación de QT + bevacizumab. El beneficio en la SG y la SLP es de 17 meses y 8.2 meses de acuerdo con el estudio GOG 240, con los siguientes esquemas⁴⁸:

• Cisplatino 50 mg/m² (día 1) + paclitaxel 175 mg/m² (día 1) o topotecán 0.75 mg/m² (día 1-3) + bevacizumab 15 mg/kg (día 1), cada 21 días.⁴⁸

Es importante destacar que en las pacientes con enfermedad pélvica se debe demostrar la ausencia de tumor en la mucosa vesical o rectal, por medio de rectosigmoidoscopia/cistoscopia, con la finalidad de disminuir la probabilidad de fístulas.⁴⁸

El beneficio de recibir bevacizumab es mayor en pacientes con riesgo moderado (2-3 factores de riesgo) y alto (4-5 factores de riesgo), según los criterios de Moore: raza negra, ECOG 1, enfermedad pélvica, antecedente de exposición previa a cisplatino, intervalo libre de progresión < 1 año. Estos grupos presentan incremento de 5.8 meses en la SG, comparado con las pacientes que no reciben la terapia antiangiogénica.⁴⁹

La combinación de carboplatino (AUC 5) + paclitaxel (175 mg/m²) + bevacizumab (15 mg/kg) puede ser considerada una alternativa en pacientes no candidatas a cisplatino, de acuerdo con los resultados preliminares del estudio CECILIA, que sugieren es segura y eficaz.^49,50

En pacientes no candidatas a tratamiento con terapia antiangiogénica, los esquemas de elección, con aplicación cada tres semanas por seis ciclos son⁵¹:

• Cisplatino 50 mg/m² + paclitaxel 175 mg/m², o vinorelbina 30 mg/m² (día 1 y 8), o gemcitabina 1000 mg/m² (día 1 y 8), o topotecán 0.75 mg/m² (días 1-3).⁵²

El estudio GOG 204 evaluó dichas combinaciones y demostró eficacia similar en SG, SLP y tasas de respuesta, con una tendencia a favor de cisplatino/paclitaxel (SG 12.8 meses y SLP 5.8 meses).⁵¹

El uso de carboplatino no es inferior a cisplatino cuando se combina con paclitaxel, por lo que ambas son opciones en primera línea de tratamiento.⁵²

En segundas líneas se pueden utilizar algunas de las combinaciones previas, dependiendo del estado funcional de la paciente y del esquema previamente utilizado. Otras opciones de tratamiento con tasas de respuesta de hasta el 20% con monodroga son: docetaxel, gemcitabina, ifosfamida, irinotecán, topotecán, pemetrexed o vinorelbina.⁵³

El tratamiento de inmunoterapia en segunda línea con pembrolizumab 200 mg cada tres semanas por dos años o hasta la progresión está indicado para pacientes con expresión de PD-L1 (programmed death-ligand 1) positivo o MSI-H/dMMR (microsatellite instability high/deficient mismatch repair); con tasas de respuesta de 12.2%.^54,55

Tratamiento quirúrgico en enfermedad recurrente

Recurrencia se define como la reaparición de un tumor o el desarrollo de lesiones a distancia, seis meses después de la remisión completa de la enfermedad. La tasa de recurrencia varía de 10% hasta 75% de los casos. Las recurrencias generalmente ocurren en los primeros dos años de seguimiento.^56,57

Después del tratamiento con radioterapia, 27% de las recurrencias ocurre en el cérvix uterino, 6% en los dos tercios inferiores de la vagina, 43% en los parametrios (incluida la pared pélvica), 16% a distancia y 8% en sitios no especificados. En general, para las pacientes con enfermedad a distancia no hay tratamiento quirúrgico.⁵⁸

Se sugiere únicamente en casos seleccionados de recurrencias centrales y < 2 cm.^52-59 Deben ser lesiones móviles sin datos de afección parametrial tanto por clínica como por evaluación radiológica mediante resonancia magnética.

Antes de ofrecer este tratamiento se debe contar con confirmación histológica de la recurrencia. La SG a 5 años en lesiones < 2 cm es de hasta 90%, la cual disminuye hasta 64% en caso de tumores mayores a este tamaño.⁶⁰ La SLE a 5 años es variable dependiendo del tamaño, en tumores inicialmente pequeños confinados al cérvix oscila entre 49 y 84%, pero en tumores más avanzados puede llegar a ser de 25%.⁶¹

Fue descrita por primera vez en 1948 por Brunschwing y, desde entonces, es el procedimiento de elección en el CACU recurrente o persistente, posterior a tratamiento con radioterapia.

Son candidatas las pacientes con recurrencias centrales sin evidencia de enfermedad metastásica.^62,63 Los factores que se asocian a mejor pronóstico son: tamaño tumoral < 5 cm, período libre de enfermedad > 2 años, tipo histológico adenocarcinoma, ausencia de ganglios positivos, ausencia de ganglios pararectales en la pieza quirúrgica, ausencia de permeación linfovascular y márgenes quirúrgicos negativos.⁶² La morbilidad es de hasta 70% (51-82%) y la mortalidad del 10 al 15%. La SG a 5 años varía de 40 hasta el 62%.⁶⁰

De acuerdo con las características de la extensión de la resección visceral, se puede dividir en:

• anterior (resección de vejiga, útero y vagina),
• posterior (resección de útero, vagina y recto) o
• total (resección de vejiga, útero, vagina y recto).

Existen también tres tipos de exenteración, de acuerdo con su relación con el músculo elevador del ano:

• tipo I (supraelevadora),
• tipo II (infraelevadora) y
• tipo III (infraelevadora con vulvectomía).

No hay diferencia en supervivencia entre estos tres tipos; la tipo III se aplica para cualquier paciente, pero se prefiere en pacientes con recurrencias voluminosas o con invasión del canal anal, parte inferior de la vagina o vulva.⁶¹

La resección endopélvica extendida lateralmente (laterally extended endopelvic resection, LEER) fue descrita por Höckel en 1999. Se puede ofrecer a pacientes con recurrencia con extensión a la pared pélvica.

Esta técnica se basa en la resección de los órganos del mismo origen ontogénico. Está contraindicada en la presencia de enfermedad metastásica a distancia o afección del nervio ciático.^57,58 La afección ganglionar por sí misma constituye un factor de mal pronóstico, aunque no es una contraindicación del procedimiento.

Aunque no hay contraindicación por el tamaño de la lesión, se ha encontrado SG menor en pacientes con tumores > 5 cm (43%), en comparación con tumores más pequeños (63%). Se ha reportado SG de hasta 61% a 5 años, con SLE del 57%. Al ser un procedimiento altamente complejo, la morbilidad puede llegar a ser hasta del 40 al 70%.^56,57,61 La resección completa sin evidencia de enfermedad residual se relaciona con SG más larga a 2 años (100% vs. 50%) sin cambios en la mortalidad perioperatoria.⁶¹

Existe poca información en la literatura que avale el papel de la cirugía de lesiones metastásicas en enfermedad persistente, por lo que no existe un tratamiento estándar establecido.⁵⁹

La finalidad de la resección de metástasis pulmonares es la erradicación del tumor, que podría contribuir a prolongar la supervivencia. En estos casos se sugiere un adecuado control del tumor primario, que no exista evidencia de enfermedad extrapulmonar, estado funcional adecuado para la cirugía, posibilidad de resección completa de la lesión y que no haya mejor tratamiento disponible.⁶⁰

Se ha reportado aumento de la supervivencia a 5 años en pacientes que presentan un período libre de enfermedad > 12 meses, menos de tres metástasis pulmonares, diámetro < 3 cm de la lesión y ausencia de enfermedad extrapulmonar. Se identificó que en pacientes que presentan metástasis pulmonar al momento del diagnóstico (EC IVB), presentan pobre supervivencia a 5 años, en comparación con las pacientes sometidas a metastasectomía por recurrencia y con intervalo libre de enfermedad > 12 meses (17.1% vs. 59.8%, respectivamente, P<.0001); resultado que sugiere que la resección de la metástasis pulmonar en EC IVB puede contribuir al control locorregional, sin efecto benéfico en SG.^60,61

Las lesiones óseas suelen ser irresecables y el sitio más frecuente es la columna lumbosacra. Se han descrito reportes de casos con resección de lesiones óseas resecables, únicamente con fines paliativos y control del dolor.⁶²

Las metástasis a sistema nervioso central (SNC) suelen ser excepcionales con una frecuencia descrita del 0.5% al 1.2%. Habitualmente se les considera incurables, con supervivencia media de 2.3 meses.⁴ La modalidad de tratamiento dependerá del número de metástasis, sitio anatómico, presencia de metástasis en otros órganos y estado clínico funcional. Para este grupo de pacientes se ha descrito que la QT seguida de RT, o cirugía seguida de RT, muestran discreta prolongación de la supervivencia, comparada con RT únicamente.⁶³

Preservación de fertilidad en CACU

La preservación de fertilidad en CACU requiere un manejo multidisciplinario que incluya biólogo de la reproducción, ginecólogo-oncólogo, radioterapeuta y oncólogo médico, junto con la paciente para la toma de decisiones. La candidata ideal es la que desea conservar fertilidad, tiene etapa IA1, IA2 o IB1 con tumores < 2 cm, con histología favorable (epidermoide, adenocarcinoma o adenoescamoso), sin permeación linfovascular y con profundidad de invasión al estroma menor de 1/3.⁶⁴

La evaluación inicial idealmente debe incluir revisión de patología por experto, resonancia magnética de pelvis para evaluar tamaño tumoral, PET/CT o tomografía axial computarizada contrastada para evaluar afección ganglionar o enfermedad a distancia. En pacientes con riesgo de infertilidad no asociada al cáncer se recomienda iniciar manejo con algún método de técnica de reproducción asistida, que dependerá de las recomendaciones del equipo de biología de la reproducción, basados en el diagnóstico, el tipo de tratamiento oncológico y pronóstico de la enfermedad.⁶⁴

En EC IA1 sin permeación linfovascular, el tratamiento consiste en realizar un cono cervical con asa diatérmica o cono frío con margen libre de al menos 5 mm. En caso de no obtenerlo, se puede reconizar.⁶⁵

Etapa IA1 con permeación linfovascular y etapas IA2, el tratamiento requiere adicionalmente evaluación ganglionar con linfadenectomía pélvica bilateral o ganglio centinela.⁶⁵

En EC IB1 (tumores de hasta 2 cm), el tratamiento consiste en traquelectomía radical y evaluación ganglionar con linfadenectomía pélvica bilateral o ganglio centinela.

La evaluación ganglionar puede ser realizada por medio del ganglio centinela, preferentemente en tumores de hasta 2 cm de tamaño. Es indispensable la evaluación quirúrgica bilateral pélvica, con doble técnica y por un ginecólogo oncólogo con experiencia en el procedimiento.⁶⁵ En EC IB2, el tratamiento preservador de fertilidad no se recomienda.

La transposición de los ovarios tiene como objetivo primordial mantener la función ovárica y no la reproductiva.⁶⁶ Está reservada para etapas desde IB3 hasta IIB en histología epidermoide. Es indispensable informar a la paciente que existe hasta 10% de necesidad de adyuvancia con RT, con o sin QT adyuvante, dependiendo de los resultados histopatológicos, lo cual eliminaría la capacidad reproductiva que se preservó.

En etapas localmente avanzadas y metastásicas, el objetivo oncológico tiene prioridad por riesgo elevado de progresión o recurrencia. De modo que la preservación de fertilidad queda excluida dentro del manejo.

CACU y embarazo

El CACU es una de las neoplasias malignas más frecuentes en el embarazo. Se estima una incidencia de 0.8 a 1.5 casos por 10,000 nacimientos. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es incidental o resultado de un programa de tamizaje.⁶⁷

La evaluación del CACU y embarazo requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en colposcopía, embarazo de alto riesgo, obstetras, neonatólogos, ginecólogos oncólogos, psicólogos, ética por la decisión de interrumpir el embarazo o no. El objetivo es realizar un manejo consensuado de la terapia oncológica segura para el binomio madre-hijo.⁶⁸

El cuadro clínico es similar al de una mujer no gestante. En general, el diagnóstico se lleva a cabo por medio del tamizaje con citología cervicovaginal. Se ha reportado una tasa de 5 a 8% de anomalías de Papanicolau en embarazadas, lo cual es similar a las no gestantes.⁶⁹

Los síntomas y signos de carcinoma cervical en el embarazo dependen de la EC y del tamaño de la lesión. La capacidad de detectar la neoplasia temprana mediante un examen físico puede verse limitada por los cambios cervicales normales asociados con el embarazo, como ectropión, edema estromal y maduración. Además, la reacción decidual normal del cuello uterino puede parecerse al carcinoma.⁷⁰

Los estudios de imagen de elección durante el embarazo son la ultrasonografía y la RM de pelvis para la seguridad fetal. Los estudios como PET-CT se indicarán únicamente en circunstancias muy seleccionadas.⁷⁰ Se debe confirmar el diagnóstico de CACU por medio de patología con biopsia de cérvix, tomando en cuenta las semanas de embarazo y la EC. El legrado endocervical no se realiza en estas pacientes.^71,72

El tratamiento en lesiones preinvasoras se evalúa seis a ocho semanas posteriores a la finalización del embarazo. La resolución del embarazo vía vaginal no está contraindicada.⁷² En lesiones invasoras de cérvix está determinado por la EC, semanas de gestación y el deseo o no de continuar con el embarazo.^64,73

El tratamiento en EC IA (EC IA sin PLV) es conización cervical; se puede realizar entre las 14 a 20 semanas de gestación o al finalizar el embarazo. La realización de cono cervical presenta como complicación aborto espontáneo y hemorragia en el 5-15% de los casos. La finalización del embarazo vía vaginal no está proscrita.⁷⁴

En mujeres con paridad satisfecha, una cesárea-histerectomía simple es una opción terapéutica.⁷⁴ En EC IA1 con PLV, EC IA2 y IB1 con embarazos menores de 12 semanas de gestación (SDG), sin deseo de preservar el embarazo y no paridad satisfecha, se sugiere realizar traquelectomía radical. Posterior a las 12 SDG se opta por llevar a término el embarazo y realizar traquelectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral 6 a 8 semanas después del parto. La cesárea-histerectomía radical con linfadenectomía pélvica es una opción en pacientes con paridad satisfecha. Ante el deseo de finalizar el embarazo se puede realizar cesárea-histerectomía radical con feto in situ. Según los criterios de riesgo intermedio y alto, valorar quimio-radiación 6 a 8 semanas de la finalización del embarazo.⁷⁴

En EC IB2, EC IB3, EC IIA1 se sugiere QT neoadyuvante. Se recomienda utilizar cisplatino con taxol y administrar cada tres semanas, hasta cuatro semanas previo a la finalización del embarazo. Se sugiere no administrar gemcitabina, vinorelbina, topotecán o agentes antiangiogénicos porque la evidencia actual no demuestra su seguridad en el embarazo.⁷⁵ La RT no se debe administrar durante el embarazo, por el riesgo de pérdida o toxicidad fetal. En EC IIA2 a IV después de las 14 SDG se puede iniciar QT neoadyuvante y al finalizar la gestación son candidatas al tratamiento oncológico estándar (quimio-radiación).^64,67-75

El pronóstico y evolución de la enfermedad es similar a la de una mujer no embarazada. El retraso del tratamiento por la gestación hace que tenga un pronóstico más desfavorable.⁷⁶ No hay estudios aleatorizados acerca de cáncer cervicouterino y embarazo, las recomendaciones acerca de los cuidados de las pacientes se basan en estudios observacionales; se debe individualizar cada caso.⁷⁵

El objetivo del seguimiento al concluir el tratamiento es el diagnóstico de recurrencia susceptible a tratamiento y que tendría un efecto positivo en la supervivencia a largo plazo.⁷⁷

Las recomendaciones para la vigilancia se centran en una adecuada exploración física ya que esto permitiría diagnosticar la presencia de enfermedad entre el 29 al 75% de los casos.⁷⁸ Por lo tanto, se debe realizar una revisión minuciosa de ganglios supraclaviculares e inguinales, examen pélvico bimanual, exploración vaginal con especuloscopia y tacto rectovaginal.⁷⁹ El intervalo de las revisiones se sugiere cada 3 a 6 meses por dos años, cada 6 a 12 meses por tres años, hasta los cinco años y posteriormente de forma anual, de acuerdo con los factores de riesgo para recurrencia.⁷⁶ La Sociedad de Ginecología Oncológica (SGO) recomienda que las pacientes consideradas de alto riesgo (etapa avanzada e histología de mal pronóstico) sean revisadas cada tres meses durante los dos primeros años, luego cada seis meses hasta los cinco años y, posteriormente, de manera anual.⁷⁷

Es importante la instrucción a las pacientes acerca de los signos y síntomas en caso de recurrencia, tales como dolor pélvico y/o abdominal, edema en miembros pélvicos, sangrado o flujo transvaginal, síntomas urinarios y tos para detectar la enfermedad recurrente de modo oportuno.⁸⁰

Realizar citología cervicovaginal tiene una baja tasa de detección de recurrencia (0-17%), por lo que se recomienda realizarla solo una vez al año.^76,77 Los estudios de laboratorio e imagen deben se ser solicitados según la sospecha clínica por los síntomas referidos por la paciente y los hallazgos durante la exploración física.^76,77

En mujeres con tratamiento preservador de fertilidad se recomienda realizar resonancia magnética de pelvis seis meses después del término del tratamiento y anual por dos o tres años. En etapas II-IV, se debe realizar PET-CT o tomografía computarizada 3-6 meses posterior al término del tratamiento.⁷⁶

Se debe ofrecer asesoramiento sobre salud sexual, estilo de vida saludable, nutrición, ejercicio y abandono del hábito del tabaquismo.⁷⁶

Mujeres que recibieron RT pueden presentar estenosis vaginal por lo que se recomienda realizar dilataciones vaginales, mantener vida sexual activa y uso de lubricantes vaginales. Las dilataciones vaginales deben iniciarse 2 a 4 semanas posteriores al término de la RT y por tiempo indeterminado.^16,76,79