El sueño es un fenómeno fisiológico periódico, durante el cual se suspende la interrelación con el medio externo y se alterna cíclicamente con un estado de alerta o vigilia.¹ Según la clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-3), éstos se pueden dividir en: insomnio, trastornos respiratorios, trastornos de hipersomnia diurna, trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia, parasomnias, trastornos del movimiento relacionados con el sueño y otros.²

El insomnio se define, según el DSM-5, como una queja predominante de insatisfacción respecto a la cantidad y calidad del sueño, asociada con uno o más de los siguientes síntomas: dificultad en el inicio y/o mantenimiento del sueño y despertar temprano por la mañana, lo cual causa dificultad o deterioro clínicamente significativos en el funcionamiento diario. Se considera insomnio cuando esos síntomas ocurren al menos tres veces por semana, durante tres meses como mínimo.²

El insomnio de corta duración —que aparece por un período menor a tres meses— se caracteriza por dificultad para iniciar el sueño o lograr su mantenimiento, lo cual deriva en insatisfacción con el sueño. El insomnio crónico también puede aparecer de forma aislada o con alguna comorbilidad como alteraciones mentales, enfermedades médicas o consumo de sustancias. En algunos casos hay una causa identificable que puede actuar como desencadenante y, en otros, ocurre episódicamente, lo cual coincide con factores precipitantes.²

Es un trastorno muy frecuente y comúnmente soslayado en el primer nivel de atención. Produce complicaciones tales como ansiedad, depresión, disminución de la calidad de vida, reducción de capacidades cognitivas y memoria, accidentes y menor productividad en el trabajo. También se le ha asociado con incremento en el riesgo de alcoholismo y complicaciones del dolor crónico, así como con enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipidemia y diabetes mellitus tipo II.^3-5 Por lo tanto, es importante diferenciar entre el insomnio como síntoma y el trastorno de insomnio.

La ICSD-3 y el DSM-V definen el insomnio (como síntoma) como una queja de dificultad persistente en el inicio del sueño, su duración, consolidación o calidad, que ocurre a pesar de circunstancias adecuadas y oportunidad para el mismo. Se acompaña obligatoriamente al día siguiente de insatisfacción con el sueño y algún grado de efecto diurno, ya sea a nivel social, laboral o educativo. Para efectos de las presentes recomendaciones, cuando nos refiramos a la palabra «insomnio» nos estaremos refiriendo a la queja o síntoma del insomnio.²

El trastorno de insomnio, en cambio, es una entidad propia, clasificada dentro de los Trastornos Primarios del Sueño (TPS) tanto en el ICSD-3 como en el DSM-V. Por lo tanto, se tienen que cumplir algunos criterios definidos, que incluyen la presencia de los criterios del insomnio para confirmar el diagnóstico de trastorno de insomnio. Además se debe haber descartado una causa médica, farmacológica, psiquiátrica y un TPS comórbido. Cuando el trastorno de insomnio tiene una presentación menor de tres meses, se considerará un trastorno de insomnio agudo, si es mayor a tres meses se considerará un trastorno de insomnio crónico (ver Figura 1).⁶

El insomnio crónico se presenta por lo menos tres noches a la semana durante por lo menos tres meses; y causa trastornos y disfunciones durante el día. La prevalencia del insomnio se estima entre el 10 y el 30%, aunque existen reportes de que pudiera oscilar entre el 50 y 60%. Es más frecuente en mujeres, pacientes con edad avanzada y con enfermedades crónicas como diabetes. Los médicos que tratan estos pacientes (por lo general, médicos familiares y gineco-obstetras) no exploran los trastornos del sueño a menos que sean parte del motivo de consulta.⁷ Según estudios epidemiológicos, se estima que un tercio de la población sufre de insomnio si se consideran solamente los síntomas nocturnos (dificultad para iniciar o mantener el sueño); pero cuando se examinan sólo los síntomas diurnos, únicamente 10% de la población lo tiene. De esta manera, podemos concluir que el síndrome clínico completo de insomnio lo padece entre 6 y 10% de la población.⁸

Existen diversas estrategias terapéuticas disponibles para tratar el insomnio: cambios en el estilo de vida y de higiene básica del sueño, psicoterapia y fármacos como las benzodiacepinas, antihistamínicos, melatonina y fitofármacos. No obstante, los médicos de primer nivel son reticentes a prescribir benzodiacepinas en pacientes jóvenes (por su potencial adictivo) y a los pacientes de edad avanzada (por ser polimedicados y frágiles).⁹ En nuestro país, el uso de plantas medicinales cuenta con una larga tradición y experiencia acumulada, por lo que en la práctica clínica es aconsejable la incorporación de fitofármacos estandarizados cuya respuesta documentada y previsible permita dar tratamientos con un mayor margen de seguridad.

Se ha reportado que la planta Valeriana officinalis ha sido usada como tratamiento de la ansiedad y el insomnio desde la Edad Media. Actualmente, la FDA (Food and Drug Administration) la ha aprobado como suplemento y la EMA (European Medicines Agency) como tratamiento de ansiedad leve e insomnio, a dosis recomendadas de 400-600 mg de extracto hidroalcohólico seco. Estas aprobaciones por agencias regulatorias internacionales, aunadas a la evidencia publicada, apoyan el uso de Valeriana como un tratamiento eficaz y seguro en el manejo del insomnio leve a moderado. Se considera que este fitofármaco tiene buen margen de seguridad.³ Se ha demostrado que los extractos de valeriana tienen una actividad agonista en los receptores A1 de adenosina de manera dosis-dependiente.¹⁰ Este efecto agonista de adenosina puede disminuir el estado de alerta e incrementar los patrones de ondas lentas en la corteza prefrontal, tal como se ha demostrado en experimentación animal. Ello, aunado a experimentos que muestran incremento de GABA en la hendidura sináptica, podría ser una explicación del mecanismo de acción de esta planta en la inducción del sueño y manejo del insomnio.

Los efectos sedantes de las preparaciones de raíz de valeriana, que se han reconocido empíricamente durante mucho tiempo, se han confirmado en estudios clínicos controlados. Se ha demostrado que los extractos secos de raíz de valeriana, administrados por vía oral preparados con etanol/agua (etanol máximo 70% [V/V]) en la dosis recomendada mejoran la latencia y la calidad del sueño. Estos efectos no pueden atribuirse con certeza a ningún componente conocido.¹¹

Tradicionalmente, las flores de la planta Humulus lupulus (conocida como lúpulo) han sido empleadas como un ingrediente saborizante y estabilizante de la cerveza. También se han utilizado desde tiempos remotos para el tratamiento del insomnio como parte de la farmacopea herbal europea. Se han demostrado afinidades de los extractos de lúpulo con los receptores de melatonina (ML1 y ML2)¹², así como con ciertos subtipos de receptores de serotonina (5-HT4e, 5-HT6 y 5-HT7).¹² Los efectos observados in vitro también podrían demostrarse parcialmente in vivo. Un extracto metanólico de lúpulo en una dosis de 250 mg/kg redujo la temperatura corporal en ratones en un grado comparable a 50 mg/kg de melatonina.¹³ Los receptores de melatonina participan en la modulación del ritmo circadiano; por lo tanto, la unión de compuestos de acción agonista a los receptores de melatonina puede influir positivamente en el ritmo circadiano.¹¹

Los fitofármacos necesitan, al igual que el resto de los medicamentos, una autorización previa para poder comercializarse en los países de la Unión Europea (UE). La EMA y los organismos competentes de los países miembros son los que conceden dicha autorización. Desde hace años, en la UE existen criterios comunes (calidad, seguridad y eficacia) para la evaluación y autorización de los medicamentos, lo cual posibilita los procedimientos de autorización de ámbito europeo.

Para facilitar la armonización del mercado europeo en materia de fitofármacos, la EMA cuenta con el Comité de Medicamentos a base de Plantas (HMPC), cuyo objetivo principal consiste en apoyar la armonización del mercado europeo, de manera que todas las autoridades nacionales competentes tengan un único conjunto de información de una sustancia o preparado a base de plantas. En él se describen dos usos de las plantas medicinales:

• uso bien establecido de productos con un buen nivel de eficacia y seguridad demostrados con suficientes estudios durante al menos diez años en la UE; y
• uso tradicional para los preparados o sustancias que carezcan de estudios suficientes, pero lleven al menos 30 años de uso, incluidos al menos 15 años en la UE (uso prolongado).

Los laboratorios interesados en realizar una solicitud de autorización pueden hacer referencia a las monografías publicadas por el HMPC como material de referencia. Además, si los solicitantes pueden demostrar que su medicamento de plantas para uso tradicional (MTP) cumple con la lista de la UE, no se requiere más evidencia del uso seguro y tradicional (procedimiento de registro simplificado).

Sólo la V. officinalis cuenta con la categoría de uso bien establecido en el tratamiento de las alteraciones del sueño y en el tratamiento de la tensión nerviosa moderada; al resto se les atribuye un uso tradicional.^14-19 En nuestro país, las preparaciones de extractos estandarizados de valeriana y lúpulo cuentan con autorización de COFEPRIS.

Se reunió un grupo interdisciplinario de expertos (psiquiatras, gineco-obstetras y médicos familiares) con el objetivo de evaluar el uso de una dosis fija y estandarizada de 250 mg de extracto de valeriana y 60 mg de extracto de lúpulo en el manejo del insomnio en el primer nivel de atención médica y formular recomendaciones.

Se realizaron diversas reuniones para generar términos de búsqueda y desarrollar un protocolo de búsqueda bibliográfica para examinar, pesar la evidencia, y finalmente generar recomendaciones consensadas para el uso de una dosis fija y estandarizada de 250 mg de extracto de valeriana y 60 mg de extracto de lúpulo en el manejo del insomnio en el primer nivel de atención médica.

La búsqueda de bibliografía incluyó documentos en idioma inglés y español, documentos publicados en los últimos diez años, textos completos, estudios en humanos, guías clínicas, revisiones sistemáticas, metanálisis, estudios clínicos aleatorizados, estudios observacionales, epidemiológicos y revisiones, consensos.

Las bases consultadas fueron: Pubmed, Epistemonikos, Cochrane, NICE Evidence search, Tripdatabase, CENETEC, Biblioteca Virtual de Salud, LILACS, Scielo Google, Google Scholar y Medigraphic. Los artículos seleccionados para apoyar las recomendaciones de expertos fueron artículos prospectivos, controlados, con la combinación de valeriana y lúpulo y realizados en pacientes con insomnio sin comorbilidades importantes.

Evidencia

En la búsqueda bibliográfica se obtuvieron 5 guías clínicas, 16 metanálisis, 19 estudios clínicos, 2 estudios observacionales, 3 estudios experimentales y 21 revisiones.

La revisión más reciente (2020)³ acerca de la efectividad de Valeriana en el tratamiento del insomnio encontró 13 estudios que demuestran esta acción terapéutica. De ellos, tres se realizaron con sujetos sanos, cuatro con pacientes con insomnio y uno con pacientes con síndrome de piernas inquietas. Además, los estudios realizados con pacientes con trastornos mentales, cáncer, VIH positivos, mujeres posmenopáusicas y pacientes con edad avanzada, también demostraron que la valeriana puede mejorar la calidad del sueño.

Sin embargo, se encontraron 10 estudios en los que no se pudo establecer una diferencia significativa contra el grupo control, por lo menos con las mediciones y metodología empleadas. Seis estudios evaluaron la respuesta a dosis únicas mientras que el resto se realizó evaluando la efectividad de dosis repetidas con períodos de intervención que iban de 5 días a 8 semanas. Otro hecho importante de resaltar es que se evaluaron diferentes tipos de extractos (hidroalcohólicos, acuosos, etc.).

Una revisión sistemática reciente que analizó los estudios publicados sobre fitoterapia en el tratamiento del insomnio²⁰ encontró que Valeriana fue la planta más estudiada y que diversos estudios demuestran que reduce el tiempo de vigilia después de conciliado el sueño, mejora el tiempo de latencia y las evaluaciones de severidad del insomnio. Las dosis variaron desde 160 a 600 mg al día.

Este mismo artículo de revisión sistemática encontró diversos artículos acerca de la administración de una combinación de valeriana y lúpulo y que la mayor parte demostró efectividad en mejorar el tiempo total y calidad de sueño. Las revisiones, en general, reportan que los estudios analizados tienen diferentes deficiencias metodológicas que incluyeron distintas dosificaciones, tipos de extractos, tiempo de tratamiento y mediciones de eficacia y seguridad. Sin embargo, la mayor parte de los estudios coincide en que los efectos secundarios no difieren de los grupos control con placebo.²¹

Se revisaron diferentes guías clínicas para el manejo del insomnio, entre ellas:

• American Academy of Sleep Medicine (AASM) (2017)
• American College of Physicians (ACP) (2016)
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (US Department of Health and- Human Services) (2017)
• British Association for Psychopharmacology (2019)

Las diferentes guías tienen distintas recomendaciones para los tratamientos farmacológicos específicos; sin embargo, siguen un esquema general:

• Evaluación de las características del insomnio
• Optimizar el tratamiento de las comorbilidades; evaluar efectos secundarios
• Recomendar terapia cognitivo-conductual, higiene del sueño
• Si no hay mejoría, reevaluar y buscar comorbilidades ocultas
• Manejo farmacológico y/o fitoterapia y/o melatonina

La EMA ha emitido recomendaciones sobre los preparados de valeriana y lúpulo para el manejo del insomnio (con base en la monografía oficial europea al respecto) porque en Europa son de venta sin prescripción. En estas recomendaciones¹¹:

• limita su uso a pacientes mayores de 18 años,
• enfatiza su seguridad mencionando que los efectos secundarios pueden ser de índole leve y limitados a síntomas gastrointestinales y
• aconseja buscar consulta médica si el insomnio persiste.

En cuanto al mecanismo de acción del lúpulo, los efectos sobre los síntomas vasomotores se deben principalmente a la presencia de 8-PN, uno de los fitoestrógenos más potentes, que se une a los receptores de estrógeno e imita la acción del 17β-estradiol.²²

El potencial del lúpulo sobre los síntomas de la menopausia se evalúa en varios artículos. Uno de ellos es un estudio aleatorizado controlado con placebo realizado durante 12 semanas, con 120 mujeres con síntomas tempranos de menopausia, en las que la mitad de las mujeres (las del grupo de intervención) reciben 500 mg de polvo de H. lupulus strobilus, que contenía 100 µg de 8-PN y el grupo control, placebo.²³

Los resultados de esta prueba revelan que hay disminución significativa tanto de los síntomas vasomotores como psicológicos, es decir, en la ansiedad y la depresión, lo que contribuye a un aumento en la calidad de vida de estas mujeres.²³

Respecto a los estudios sobre la combinación estandarizada de 250 mg de extracto de valeriana y 60 mg extracto de lúpulo, en un estudio piloto se administraron dos tabletas de esta combinación a 30 pacientes durante dos semanas. Se encontró disminución en la latencia del sueño y el tiempo de vigilia, además de incremento del sueño de ondas lentas (demostrado con las polisomnografías realizadas antes y después a los pacientes). Tanto los pacientes como los médicos tratantes evaluaron positivamente los resultados y no se registraron efectos secundarios.²⁴

En un estudio controlado realizado en Alemania con 43 pacientes, se encontró una diferencia significativa a favor de la combinación fija y estandarizada de valeriana y lúpulo vs. placebo en la reducción de la latencia del sueño.²⁵

En un estudio se administraron 200 mg de cafeína a 48 voluntarios sanos. El grupo se dividió de manera doble ciega: un grupo que recibió la combinación fija de valeriana y lúpulo y otro que recibió placebo. La combinación de valeriana y lúpulo pudo contrarrestar, de manera dosis-dependiente, la excitación y vigilia producida por la cafeína de forma significativa contra placebo.²⁶

Valeriana officinalis, según la monografía HMPC de la EMA, es muy utilizada para aliviar ansiedad moderada y alteraciones del sueño.¹⁴ Considerando que el insomnio en mujeres menopáusicas es un síntoma muy común, son muchos los estudios que demuestran eficacia del extracto de V. officinalis en insomnio en la menopausia.²⁷ Además del insomnio, otros estudios apuntan al efecto de esta planta en el tratamiento de sofocos, como es el ejemplo de un ensayo aleatorizado, triple ciego y controlado con placebo en el que al tomar una cápsula de 530 mg de valeriana dos veces al día durante dos meses, se demostró reducción en la frecuencia y severidad de los sofocos.²⁸ Aunque la valeriana tiene beneficios durante el período de la menopausia, tiene algunos informes de efectos adversos como dolor de cabeza, resaca matutina, problemas gastrointestinales (diarrea), somnolencia, depresión, irritabilidad, mareos y náuseas; además, está contraindicada en mujeres con hipersensibilidad a los principios activos de esta planta.²⁹ Varios estudios aclaran que Valeriana officinalis, utilizada en asociación con otras plantas, tiene una eficacia terapéutica superior a su uso en monoterapia, particularmente con Humulus lupulus.²⁵

1. El médico de atención primaria y el gineco-obstetra deben hacer una anamnesis del sueño en todos los pacientes y establecer un diagnóstico adecuado para diferenciar entre el insomnio como síntoma, el insomnio como trastorno, el insomnio agudo y el crónico y un diagnóstico diferencial de otros TPS.
2. El paciente ideal para ser tratado con la combinación fija de 250 mg de extracto de raíz de valeriana y 60 mg de extracto de lúpulo es el que presenta insomnio como síntoma, insomnio leve a moderado, pacientes posmenopáusicas, pacientes de edad avanzada, frágiles y polimedicados.
3. La dosificación en estos pacientes es de 2 tabletas de 250 mg de extracto de raíz de valeriana y 60 mg de extracto de lúpulo una hora antes de dormir por 3 meses.
4. El tratamiento se debe valorar a los 15 días. Ante una falta de efectividad calificada como poca satisfacción con el patrón de sueño, debe valorarse la prescripción de benzodiacepinas y/o interconsultar o referir al psiquiatra.
5. El retiro del medicamento es seguro; no se debe hacer escalamiento.
6. No administre valeriana y ansiolíticos como BZD porque su uso concomitante puede hacer que la valeriana alargue el tiempo de sedación causado por las BZD, y puede tener efectos secundarios adicionales.
7. Se debe referir a psiquiatría a los pacientes a quienes se les diagnostique otro TPS o en quienes se tienen dudas acerca del diagnóstico diferencial.
8. El uso de la combinación fija de 250 mg de extracto de raíz de valeriana y 60 mg de extracto de lúpulo es seguro, causa pocos efectos secundarios (casi todos de tipo gastrointestinal) y únicamente está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a los componentes del fármaco.

Para una guía más clara del manejo del insomnio leve a moderado en el primer nivel de atención hemos desarrollado la Figura 2, que se muestra a continuación.