Los carcinomas de células escamosas de las vías aerodigestivas superiores (VADS) son un grupo heterogéneo de neoplasias, también conocido como cáncer de cabeza y cuello; sin embargo, evitamos este término en favor de un concepto más preciso. Este grupo incluye a los carcinomas de las fosas nasales, senos paranasales, nasofaringe, cavidad bucal, bucofarínge, laringe e hipofaringe. La proporción varía de acuerdo con el sitio específico, pero hasta 92% de ellos es carcinoma de células escamosas o epidermoides. El 10% restante pertenece a adenocarcinomas y otras estirpes histológicas, como sarcomas, melanomas y linfomas.¹

Esta oncoguía incluye sugerencias y recomendaciones para el manejo de pacientes en condiciones ideales con diagnóstico de cáncer de la vía aerodigestiva superior. Su objetivo es proporcionar una guía para el tratamiento del cáncer de las VADS mediante recomendaciones que no sustituyen el juicio clínico.

Incidencia

En el mundo, los carcinomas de las VADS representan la séptima neoplasia con mayor incidencia; alrededor de 705,781 casos fueron diagnosticados en 2018 y hubo 358,144 muertes asociadas. Se espera que la incidencia global incremente 17% entre 2012 y 2022.² En México, estas neoplasias representan la décima segunda neoplasia de mayor incidencia y la décima causa de muerte por cáncer.³ En 2020 se diagnosticaron 3,782 nuevos casos, de acuerdo con GLOBOCAN.²

En Estados Unidos, alrededor del 40% de los pacientes será diagnosticado en etapas localmente avanzadas; las etapas localizadas se presentarán en aproximadamente 50% de los pacientes y las etapas metastásicas en el 10% de éstos.^4,5 Según datos internos del Instituto Nacional de Cancerología (INCan), hasta el 82% de los pacientes es diagnosticado en etapas localmente avanzadas (III y IV). Ello es relevante porque hasta dos terceras partes de los últimos y 20% de los primeros recaerán antes de 5 años.⁶

En pacientes con enfermedad localizada, la cirugía y la radioterapia son los tratamientos primarios. Sin embargo, en la enfermedad localmente avanzada, el tratamiento multimodal y multidisciplinario con quimioterapia, terapias blanco e inmunoterapia son cruciales ya que se asocian con mejor supervivencia global (SG), y mejor calidad de vida, en especial cuando se asocian con radioterapia.^7,8 Los pacientes con enfermedad metastásica a la presentación o al momento de la recaída rara vez son candidatos a terapias locales (a diferencia de los portadores de enfermedad oligometastásica). En la mayoría de los restantes se requiere la combinación de la terapia blanco con cetuximab o inmunoterapia, cada una con sus indicaciones específicas; ambas han demostrado prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes respecto la quimioterapia sola.^9-12

Al ser una enfermedad heterogénea (y para fines de tratamiento y pronóstico), conviene clasificarla como enfermedad relacionada con el virus del papiloma humano (VPH) y no relacionada con la infección. No obstante, hay que agregar que otra neoplasia (por fortuna rara en nuestro medio), el carcinoma de nasofaringe,también tiene un comportamiento biológico, respuesta al tratamiento y pronóstico distinto a las restantes neoplasias; por tanto, se trata de forma separada.

Factores de riesgo

Se han identificado distintos factores de riesgo asociados con el carcinoma escamoso de las VADS, entre los que se encuentran la edad (la mediana de presentación de estos tumores es de 60 años) y el género masculino.¹ Adicionalmente, dos factores fuertemente asociados son el tabaquismo y el consumo de alcohol.

Al menos 75% de los carcinomas escamosos de las VADS son atribuibles a los efectos carcinógenos del tabaco y el alcohol.¹³ Otro factor identificado recientemente es el VPH. Alrededor del 25 a 35% de los casos de carcinoma escamosos de las VADS están asociados con una infección viral. Esto es de mayor importancia en los pacientes con carcinomas de la bucofarínge, en quienes hasta el 70% de los casos está asociado con infección por VPH 16 y 18.¹⁴ En años recientes se ha documentado que estos pacientes suelen tener mejor pronóstico respecto los pacientes debido a los efectos del tabaco y el alcohol.¹⁵

El diagnóstico presuntivo de un carcinoma escamoso de las VADS surge de la sospecha clínica. El estándar en el diagnóstico es el estudio histopatológico de una biopsia incisional representativa.¹⁶ Una correcta evaluación del paciente evita complicaciones médicas o quirúrgicas; muchos de estos pacientes son neumópatas, hepatópatas o tienen desnutrición severa. Además, es muy importante la evaluación precisa de la extensión de la enfermedad, ya que una resección incompleta (márgenes histopatológicos positivos) se asocia con riesgo elevado de recaída, que no es eliminado por la administración del tratamiento adyuvante.

Ante la sospecha se practica una anamnesis completa y una minuciosa exploración de las VADS y cuello. Si existe una lesión compatible con un primario accesible, se toma una biopsia incisional, pero también se incluye la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de las adenopatías de dudosa naturaleza; si el resultado cambia el plan terapéutico. Si la lesión no es accesible, la biopsia se pospone hasta después de practicar los estudios de imagen.¹⁶

Las adenopatías fijas a planos tisulares profundos suelen ser irresecables. Las biopsias incisionales de ganglios cervicales están proscritas porque esto contamina los tejidos y entorpece el control de la enfermedad. A las biopsias de CE-BF (carcinoma bucofaringeo) se les practica el análisis de p16 por inmunohistoquímica, que indica causalidad por VPH. La evaluación se complementa con los estudios necesarios para evaluar la salud general, cardiovascular, comorbilidades, función hepática, respiratoria y el estado nutricional.¹⁷

Una radiografía de tórax tiene sensibilidad limitada para M+, pero alto valor predictivo positivo, además complementa la evaluación cardiovascular.¹⁸ La tomografía computada (TC) contrastada de macizo facial, cuello y tórax es el estudio inicial de elección para las neoplasias de las VADS (pero es prescindible en T1 glóticos y lesiones superficiales de la cavidad bucal).

La TC es útil para evaluar la invasión ósea y de cartílagos laríngeos, pero la imagen por resonancia magnética (IRM) es superior para evaluar carcinomas invasores profundos de lengua, piso de boca, encía (para examinar el canal medular) y tumores sinunasales debido al mejor contraste entre la neoplasia y los tejidos blandos circundantes, menos artefactos por materiales dentales, porque detecta diseminación perineural, evalúa mejor la base del cráneo y distingue secreciones en los senos paranasales de neoplasia en la misma región.¹⁸

Ambos estudios de imagen evalúan los ganglios regionales, pero son inferiores a la ultrasonografía (USG) y BAAF practicada por expertos, ya que es más sensible para detectar ganglios metastásicos. La TC e IRM son útiles para examinar la extensión extranodal macroscópica que se asocia con pronóstico pobre debido a dificultades para obtener el control local mediante cirugía.¹⁸

Los estudios endoscópicos de las VADS se usan en forma selectiva para complementar la evaluación previa y establecer el diagnóstico tisular mediante la obtención de biopsias, pero son más útiles para descartar segundos tumores primarios (STP) sincrónicos (15%). La broncoscopía se indica si hay fuerte sospecha de enfermedad broncopulmonar, pero se omite si la TC torácica es normal y el paciente está asintomático del área broncopulmonar. La laringoscopia de suspensión puede obtener tejido para diagnóstico en bucofaríngeo, laríngeo e hipofaringe, pero también posibilita la resección endoscópica con fines curativos, o simplemente para aliviar la obstrucción respiratoria, lo cual permite un mejor tratamiento definitivo.¹⁹

El PET/CT con 18-FDG es sensible para valorar el tumor primario y el estado ganglionar, pero su mayor utilidad radica en descartar metástasis y segundos primarios, comunes en carcinomas muy avanzados y recurrentes. Es el estudio inicial de elección cuando se planea tratamiento definitivo con quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) en bucofaringe y otros sitios porque apoya el proceso de planificación de la RT, delimita mejor las áreas de mayor riesgo y evalúa mejor la respuesta al tratamiento.¹

El tratamiento dependerá del estadio con base en el TNM, que podemos dividirlo en estadios tempranos (I y II), avanzados (III y IVA) y enfermedad recurrente o metastásica. El tratamiento debe individualizarse también respecto a las expectativas del paciente, su estado funcional y las características clinicopatológicas.

Todos los pacientes deben ser evaluados por el equipo multidisciplinario con experiencia en todas las opciones disponibles de tratamiento.²⁰ Dicho equipo debe estar conformado por cirujanos oncólogos, radiólogos diagnósticos, radiólogos intervencionistas, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos, endoscopistas, oncólogos médicos, radioncólogos, nutriólogos, neurocirujanos, patólogos y medicina física y rehabilitación.²⁰

Antes de iniciar tratamiento debe asegurarse la vía aérea y vía de alimentación. La caquexia asociada a cáncer en pacientes con carcinoma escamoso de las VADS es muy frecuente y se asocia con mal pronóstico, por lo cual la valoración nutricional es fundamental; en pacientes con riesgo alto deben valorarse intervenciones como la gastrostomía. ²¹

Enfermedad temprana

La Figura 1 muestra el algoritmo de tratamiento de los pacientes con enfermedad temprana. El objetivo de tratamiento debe ser curativo y tratar de conservar la función. En este sentido, la cirugía es la mejor opción, salvo en algunos casos como es el cáncer de laringe donde la preservación de órgano puede ser prioritario con resultados similares en SG con el uso de RT.²²

Es importante evaluar el uso de QT y RT adyuvante después de tratamiento con cirugía en pacientes de riesgo alto. El mayor beneficio se observó en pacientes con bordes positivos y/o ruptura capsular ganglionar, pero cada caso de ser individualizado.²³

Enfermedad localmente avanzada

En la enfermedad avanzada, la cirugía sigue siendo el principal tratamiento con objetivo curativo, pero el volumen tumoral y la extensión de la enfermedad pueden hacer irresecable al tumor. Después de la cirugía siempre se debe considerar el uso de quimiorradioterapia adyuvante en pacientes de riesgo alto.²³

En caso de considerarse enfermedad irresecable, la opción de tratamiento es la quimiorradioterapia concomitante con cisplatino trisemanal.²⁴ En los pacientes no elegibles para platino deberá considerarse el uso de cetuximab concomitante con radioterapia.⁹

En enfermedad voluminosa o en casos de tiempos prolongados para inicio de RT, la QT de inducción puede ser útil. Cuando se considere el uso de inducción, la recomendación es el triplete con esquema TPF (docetaxel, sal platinada y 5-fluorouracilo). Después de la inducción, en caso de respuesta al tratamiento debe seguir quimiorradioterapia con cisplatino, en caso de que la dosis acumulada y eventos adversos lo toleren o con carboplatino o cetuximab en caso necesario. La mayor evidencia del uso de QT de inducción es en cáncer de laringe.²⁵

El riesgo de recurrencia en estos pacientes es alto. Al término del tratamiento con quimiorradioterapia concomitante deberá evaluarse la respuesta con PET-CT después de 12 semanaspara evitar falsos positivos por los efectos de la radioterapia.²⁶ Si hay persistencia de la enfermedad, se debe valorar llevar a cabo cirugía de rescate o manejar como enfermedad recurrente/metastásica. Idealmente, la enfermedad persistente o recurrente debe ser confirmada histopatológicamente.²⁷

En la Figura 2 se muestra el algoritmo de tratamiento de la enfermedad localmente avanzada.

Enfermedad recurrente o metastásica

Cuando hay recurrencia de la enfermedad y el paciente no es candidato a cirugía de rescate ni RT o debuta con enfermedad metastásica, el objetivo del tratamiento es paliativo. La decisión de tratamiento dependerá de la expresión o no de PDL1, el estado funcional del paciente, el volumen tumoral y la velocidad de avance de la enfermedad.²⁸ La Figura 3 resume el tratamiento de estos pacientes.

La inmunoterapia sola o en combinación con QT ha mostrado beneficio en SG en pacientes con expresión de PDL1 mayor al 1%. El uso de pembrolizumab monodroga puede considerarse en altos expresores con PDL1 >20% o pacientes que no se espere toleren quimioterapia.¹²

En pacientes con expresión de PDL1 menor al 1%, la primera línea de tratamiento se implementará con esquemas como EXTREME o TPEX.^29,30

En segunda línea de tratamiento ante progresión a QT combinada con cetuximab o pacientes previamente expuestos a QT con recurrencia o progresión dentro de los primeros seis meses de terminar tratamiento para enfermedad temprana o localmente avanzada, nivolumab ha mostrado beneficio en SG.¹¹

Ante progresión a inmunoterapia, las opciones de tratamiento son QT combinada con cetuximab, dependiendo de los tratamientos previos que ha recibido el paciente.³¹

Es importante mantener la comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinario en estos casos, ya que la cirugía y la RT pueden ser útiles en el control de síntomas de la enfermedad y el apoyo en el manejo paliativo del paciente.²⁰ Finalmente, es necesario recordar que los pacientes con estado funcional ECOG mayor 2 difícilmente se benefician del tratamiento sistémico.

Carcinoma de nasofaringe

Dentro de los carcinomas de las VAD, el carcinoma de nasofaringe requiere una sección propia. Su incidencia es mayor en países del sureste asiático, como en China, donde es endémico.³² En México, representa menos del 1% de los cánceres de la cabeza y cuello.²

Es diferente a otros sitios de la cabeza y cuello porque tiene una biología molecular distinta. Asociado principalmente a infección por virus de Epstein Bar, es un tumor altamente radio y quimio sensible, por lo que son los pilares de tratamiento, además que por su localización anatómica con cirugía, es difícil garantizar márgenes libres.³³

En etapas muy tempranas (estadio I por TNM) la radioterapia por si sola es el estándar de tratamiento. A partir del estadio II, la quimiorradioterapia logra el intento curativo. Cuando la enfermedad es localmente avanzada por la extensión del tumor primario o metástasis ganglionares, la QT de inducción ha mostrado beneficio. En este contexto, dobletes con gemcitabina y sal platinada se prefieren por su perfil de toxicidad y beneficio en SG.^34,35

Ante la recurrencia o enfermedad metastásica, el tratamiento es similar al resto de los carcinomas de las VAD en otros sitios. La inmunoterapia ha mostrado extender la SG de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo en ensayos clínicos fase III, en primera línea con expresión mayor a 1% de PDL1.

En el estudio de aprobación de pembrolizumab se excluyeron los carcinomas de nasofaringe; sin embargo, ante el hecho de que debido a su baja incidencia en población occidental no se espera tener evidencia de estudios fase III en estos pacientes con las inmunoterapias disponibles, es válido extrapolar los resultados de las inmunoterapias usadas en población asiática.³⁶

En pacientes que no expresan PDL1, el estándar de tratamiento es QT basada en platino. No se ha mostrado beneficio con el uso de cetuximab, por lo que no se recomienda.

En segunda línea, los pacientes tratados previamente con inmunoterapia serán candidatos a tratamiento con QT. De acuerdo con estudios de mundo real, nivolumab ha mostrado beneficio en este subgrupo de pacientes.³⁷

La Figura 4 muestra el algoritmo de tratamiento del cáncer de nasofaringe.