Estas guías son sugerencias y recomendaciones para el manejo de pacientes en condiciones ideales. Su objetivo es proporcionar al lector una guía rápida y bien estructurada acerca del manejo del dolor oncológico, con base en la evidencia científica publicada a nivel mundial, en la opinión del panel de expertos que han participado en la elaboración de las mismas y en la propia experiencia del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) en México.

Epidemiologia del dolor por cáncer

El oncólogo, el algólogo y el médico paliativista se enfrentan a diario con escenarios de dolor en el paciente con cáncer, que aunque no es el síntoma más prevalente, sin duda, es el más temido. De acuerdo con el Reporte de Cáncer Mundial publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de cáncer en el mundo será cada vez mayor, a menos que se establezcan medidas efectivas para promover estilos de vida saludables.

En 2020, el cáncer provocó más de 90 mil muertes en México y más de 195 mil nuevos casos¹, por lo que se le considera la decimosegunda causa de muerte a nivel mundial y la cuarta en nuestro país (8.3% de todas las defunciones).

La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, de la OMS, estima que para 2040, el número de casos nuevos registrados en nuestro país incrementará 65% e incluirá a más de 323 mil personas.²

Las prevalencia del dolor incrementa con la progresión de la enfermedad oncológica; mientras que la intensidad, tipo y localización varía de acuerdo con el sitio primario del tumor, extensión, progresión de la patología y tratamiento empleado.

Con base en la progresión de la tumoración, algunos estudios reportan que en una población de 772 pacientes con cáncer avanzado, el dolor se presenta en el 28, 46, 67, 75 y 79%, a los 6 meses, 3 meses, 1 mes, 1 semana y 1 día antes de la muerte de los pacientes.³

En una revisión sistemática y metanálisis realizado por Beuken-van y cols., en 2016, los rangos de prevalencia fueron:

• 50.7% en todos los estadios del cáncer;
• 39.3% después del tratamiento curativo,
• 55.0% durante el tratamiento oncológico y
• 66.4% en pacientes con enfermedad avanzada, metastásica o terminal.⁴

Asimismo, se ha identificado que los pacientes con procesos hemato-oncológicos al tiempo del diagnóstico, durante el tratamiento y en los últimos meses de vida presentan alta prevalencia de dolor.

El dolor crónico también está presente en aproximadamente el 50% de los sobrevivientes de cáncer, de los cuales del 5 al 20% expresan dolor severo.⁵ Sin embargo, es importante mencionar que la prevalencia del dolor no se relaciona en todos los casos con enfermedad avanzada; ya que puede presentarse desde el diagnóstico de la enfermedad, durante el tratamiento y en pacientes con enfermedad metastásica o terminal. Además del dolor per se, la fatiga, el insomnio, la ansiedad y la depresión son los síntomas concomitantes más relacionados con este síntoma.⁶

Diferentes estudios han mostrado que del 56 a 82.3% de las personas con dolor por cáncer pueden no estar recibiendo tratamiento adecuado. Por tanto, es fundamental que los oncólogos, algólogos, paliativistas y otros especialistas evalúen de manera regular y sistemática la presencia de dolor e instituyan un tratamiento adecuado tempranamente para intentar evitar su cronificación.⁴

Escalera analgésica de la OMS

El dolor relacionado con el cáncer puede tener un comportamiento multimórfico, ya que su etiología, fisiopatología, temporalidad y localización pueden variar durante su curso natural. Las comorbilidades, el estado de ánimo y las estrategias de adaptación, pero también los tratamientos contra el cáncer y sus efectos adversos relacionados pueden amplificar este comportamiento dinámico.⁷

La evaluación y el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer deben ser multimodales para ofrecer un enfoque centrado en el paciente. En esta estrategia personalizada se pueden utilizar varias herramientas simultáneamente para describirlo de mejor forma.

Las escalas de autoevaluación, como la escala numérica análoga o la verbal análoga y los cuestionarios multidimensionales como McGill Pain (MPQ) y Brief Pain Inventory (BPI) se pueden emplear de acuerdo con el estado cognitivo del paciente.⁸ Además, se debe documentar el componente neuropático, así como el efecto en la calidad de vida. El Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS), que proporciona grupos de síntomas de evaluación completos y rápidos, puede ser útil para llevar a cabo una evaluación integral de los pacientes con cáncer.

La Escalera Analgésica de la OMS fue una estrategia propuesta en 1986 para brindar un alivio adecuado del dolor a pacientes con cáncer. Formaba parte de un programa de salud denominado Programa de Cuidados Paliativos y Dolor por Cáncer de la OMS, en el que se llevaron a cabo campañas educativas, la creación de estrategias compartidas y el desarrollo de una red mundial de apoyo.

Dicha ruta analgésica fue desarrollada de acuerdo con las recomendaciones de un grupo internacional de expertos y sufrió varias modificaciones a lo largo de los años. Su eficacia es discutible y aún debe probarse mediante estudios a gran escala. No obstante, todavía proporciona un enfoque paliativo simple para reducir la morbilidad causada por dolor en 70% a 80% de los pacientes⁹ (Figura 1). Este modelo ayudó a legitimar el uso terapéutico de los opioides¹⁰, aunque no se adapta a algunos escenarios de dolor, como el agudo y postoperatorio.¹¹

Como se puede observar, la escalera original, consistente en tres pasos, sugiere:

• la utilización de analgésicos no opioides (paracetamol y antinflamatorios no esteroideos [AINE]) por períodos cortos (en caso de no estar contraindicados) para el tratamiento del dolor leve (primer escalón);
• la prescripción de analgésicos opioides leves (como codeína o hidrocodona) en caso de dolor moderado (segundo escalón);
• y la utilización de opioides potentes (como morfina y oxicodona) en caso de dolor severo y persistente (tercer escalón).

Además de estos grupos farmacológicos, en cualquiera de los peldaños de la escalera se pueden prescribir adyuvantes analgésicos (antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina, anticonvulsivantes, anestésicos tópicos u otras terapias tópicas, esteroides, bifosfonatos, etc.), que pueden ser particularmente útiles en diferentes condiciones dolorosas.⁹

El concepto clave de la escalera es tener un conocimiento adecuado acerca del dolor para evaluar su intensidad y prescribir el tratamiento idóneo.

Dado que con el tiempo muchos pacientes recibirán opioides es fundamental considerar el espectro riesgo-beneficio al momento de su prescripción. Además, se puede implementar la rotación de opioides para mejorar la analgesia y reducir los efectos secundarios.¹² Los pacientes también deben recibir educación acerca de las indicaciones y efectos secundarios de los medicamentos para evitar el uso indebido o el abuso sin comprometer su perfil terapéutico.

En España se propuso el «ascensor analgésico» (2002), en el cual se inicia el tratamiento de forma inmediata con el medicamento propuesto en el escalón que corresponde de acuerdo con la intensidad del dolor. Por ejemplo, en el dolor crónico casi nunca se inicia con el primer escalón; según sea la intensidad del dolor (escala visual analógica [EVA] 4 a 10) se puede empezar con un opioide débil o fuerte.

A partir de 2011, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) simplificó aún más el modelo de tratamiento, tras proponer sólo dos pasos; es decir, en el dolor leve se utilizan analgésicos no opioides y en el moderado a intenso analgésicos opioides (Tabla 1), aunque esta modificación ha sido debatible.

El opioide de elección depende de las características del paciente y de la intensidad del dolor que presenta. Con base en el diseño de la herramienta original de tres peldaños, y en la experiencia tanto de nuestro grupo de la Clínica del Dolor como en la de otros grupos, se ha propuesto la inclusión de un cuarto y quinto escalones en la escalera analgésica, los cuales incluyen el manejo intervencionista del dolor (Gráfica 1).¹⁴

Las características del dolor deben buscarse al realizar la historia clínica: intensidad, sitio, gravedad, irradiación, duración y factores que precipitan, exacerban o alivian el dolor.

La gravedad se puede calificar verbalmente mediante escalas análogas como la numérica o la EVA. La clasifican como dolor agudo o crónico: el inicio agudo puede indicar complicaciones repentinas (como hemorragia, fractura u obstrucción intestinal); mientras que el dolor crónico puede sugerir de efectos relacionados con el tumor en curso.

El dolor también puede clasificarse de acuerdo con su patrón de presentación en dolor de fondo (o basal) y dolor incidental. Este último se observa a menudo en el dolor óseo, donde se presenta de forma aguda con el movimiento y es de corta duración. El efecto en la calidad de vida, sus características específicas, significado, actitudes de afrontamiento y experiencias dolorosas previas son otros puntos que se deben interrogar rutinariamente.¹⁶

Siempre que sea posible, la evaluación del dolor debe basarse en la descripción del paciente. La historia debe evaluarse junto con el examen físico y la información de las investigaciones pertinentes acerca de la extensión de la enfermedad, los tratamientos y otras comorbilidades. Los factores psicológicos y culturales también deben ser considerados.

Tomar en cuenta el mecanismo subyacente al dolor puede ayudar a determinar el tratamiento analgésico que debe implementarse consensuadamente como primera línea. Aunque la investigación clínica acerca de la efectividad de un enfoque mecanicista es limitada, el uso de este marco garantiza la consideración de la patología subyacente y la etiología del dolor.¹⁷ Así pues, las posibles etiologías y los diferentes mecanismos fisiopatológicos coexistentes precisan de una evaluación minuciosa para poder elaborar un esquema de tratamiento adecuado y tener un buen control de este síntoma.¹⁸

Dentro de los puntos particulares en la evaluación del dolor se encuentra la medición de su intensidad. La escala numérica de 11 puntos (ENA) (Figura 2), que lo mide en la numeralia del 0 al 10, es la más común, así como la EVA, que divide el dolor en ausente, leve, moderado, severo e intenso. También existen herramientas multidimensionales de valoración como los ya mencionados Brief Pain Inventory (BPI) y el cuestionario de McGill.¹⁹

En el dolor oncológico, la presencia de dolor irruptivo (definido como un dolor súbito, transitorio de intensidad moderada a severa, duración menor de 30 minutos, con una frecuencia de máximo cuatro veces al día) requiere especial atención. Éste se puede medir mediante la utilización de herramientas tales como el cuestionario Alberta Breakthrough Pain Assesment Tool, que está diseñado específicamente para identificar este tipo de dolor.^16,20

Por otra parte, para el dolor de origen neuropático, existen diferentes escalas, entre las que se encuentran Pain DETECT, Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), Doleur Neuropathic-4 (DN-4).^19,20

Los estudios de gabinete se solicitarán de manera individualizada, tomando en cuenta no sólo el cuadro doloroso del paciente, sino también su contexto, por lo que no es posible hacer recomendaciones generalizadas.²⁰

Las terapias más recomendadas para el manejo del dolor en cáncer están dentro del alcance tanto del médico de atención primaria como del especialista. Por tanto, su tratamiento de forma idónea debe ser considerado una máxima en la atención por todas las especialidades médicas involucradas en el cuidado de esta población.

Cuando los problemas clínicos son complejos, particularmente cuando el dolor es de difícil control o se acompaña de otras comorbilidades, referir al paciente al especialista en dolor y/o en cuidados paliativos puede ser lo más apropiado.²¹

La Tabla 2 resume las diferentes categorías como parte del tratamiento del dolor en el paciente oncológico.

El manejo del dolor en cáncer se basa en un tratamiento multidisciplinario en el que la Escalera Analgésica de la OMS forma parte del mismo. Los lineamientos generales propuestos por esta Organización para el alivio del dolor se encuentran en los Principios del Programa de Alivio del Dolor por Cáncer:

1. Evaluación multidimensional detallada de la severidad del dolor
2. Iniciar en el nivel apropiado de la escalera para el grado de dolor, basado en los resultados de la evaluación
3. Dar analgesia con base en la farmacocinética del medicamento elegido y su formulación
4. La medicación para el dolor deberá ser prescrita contra horario
5. Los laxantes deberán ser indicados en la mayoría de los pacientes con opioides

Sea un opioide o un neuromodulador para el tratamiento del dolor oncológico, los fármacos deben titularse para obtener el bienestar máximo.⁷ En caso de estar indicada una reducción de opioide, disminuir del 25 a 50% en 24 horas, a fin de evitar la supresión opioide o crisis de dolor. Evitar el uso de antagonistas (nalbufina y naloxona).⁷ Es fundamental considerar e individualizar el equilibrio entre analgesia y disminución del estado de conciencia de acuerdo con las preferencias del paciente.

Asimismo, se deben adaptar las vías de administración, conforme los factores de recomendación establecidos y la particularidad de cada paciente.

Existen principios que deben ser considerados en todos los pacientes a quienes se les pretende prescribir un analgésico opioide. Aún cuando en nuestro país el mal uso y/o abuso de este grupo farmacológico presumiblemente es menor a otros países de Norteamérica o Europa, es necesario que de forma sistemática se consideren las siguientes recomendaciones al momento de decidir implementar una terapia opioide a un paciente oncológico¹¹:

• Contar con un acuerdo terapéutico para la prescripción opioide
• Dosificar y titular con precaución a pacientes con factores de riesgo como función renal/hepática disminuida, enfermedad pulmonar crónica, compromiso de las vías respiratorias superiores, apnea del sueño y mal estado de rendimiento
• La dosis adecuada del opioide es la dosis más baja que controla el dolor del paciente y maximiza la función a lo largo del intervalo de dosificación sin causar efectos adversos inmanejables
• Generalmente, la vía oral es la más común; sin embargo, otras vías (IV, subcutánea, rectal, transdérmica, transmucosa) pueden considerarse para maximizar la comodidad del paciente
• Al iniciar la terapia opioide o hacer ajustes significativos en la dosis, se debe considerar un seguimiento estrecho
• Titular el analgésico opioide: calcule el aumento de la dosis en función de la dosis total de opioides tomada en las 24 horas anteriores y aumente la dosis basal como la de rescate
• Si los requerimientos opioides en 24 horas incrementan considerablemente, rote de un analgésico opioide en combinación fija con un analgésico no opioide a un opioide puro con el que pueda hacer ajustes sin el riesgo de llegar a dosis tope del analgésico no opioide
• Los niveles de fármaco en estado estacionario se alcanzarán cuando se haya administrado una dosis estable de fármaco de forma rutinaria durante un período igual a cinco veces la vida media de eliminación del fármaco
• Considere la rotación de opioides si el dolor no se controla adecuadamente y los efectos adversos limitan la titulación de la dosis. Otras indicaciones para cambiar de opioide incluyen: costo del medicamento, limitaciones basadas en formularios de seguros o cambios en la condición del paciente (p. ej., disfagia, estado NPO [nada por vía oral], inicio de alimentación por sonda, problemas renales y/o función hepática)
• Debe llevar a cabo la reducción de la dosis de opioides de la misma forma que tituló la dosis actual; es decir, disminuyéndola de 10 a 20% y revisarla periódicamente para identificar que no hay exacerbación del dolor
• Las evaluaciones de los pacientes deben incluir la valoración de factores de riesgo para el uso aberrante de analgésicos
• Educar a los pacientes y cuidadores acerca del uso, almacenamiento y eliminación seguros de los mismos
• Tener cuidado al combinar medicamentos opioides con otros medicamentos que tengan un efecto sedante (p. ej., benzodiacepinas)
• Considerar interconsulta al especialista en dolor y/o cuidados paliativos cuando el dolor no se controle adecuadamente

Opioides

Estos analgésicos ejercen su efecto al unirse a los receptores opioides (mu, delta y kappa, principalmente). Todos los receptores son proteínas G, distribuidas extensamente en el sistema nervioso central (SNC) y, en menor medida, en estructuras periféricas.

Cuando un analgésico opioide se une a su receptor, se genera una hiperpolarización celular y disminución de la descarga de neurotransmisores excitatorios. Se cree que la principal acción es el estímulo de vías inhibitorias descendentes que modulan la transmisión nociceptiva de la periferia al tálamo.⁷

Los opioides se clasifican por su grado de acción (débil y potente) o por su mecanismo de acción (agonistas puros, parciales y antagonistas puros).

El estándar de oro con relación a los opioides en dolor por cáncer es morfina, ya que es el fármaco de referencia tanto para identificar la potencia de otros opioides en su prescripción como para su rotación.¹¹ En la Figura 3 se presenta el algoritmo de manejo farmacológico del paciente con dolor por cáncer, que considera si se le ha prescrito o no un opioide previamente.

Rotación opioide

Los pacientes con cáncer pueden requerir cambios en la terapia opioide durante el curso de su enfermedad debido a la progresión de la patología, cambio en las características del dolor, uso prolongado de opioides, o presencia de lesión renal o hepática.

El objetivo de la rotación es obtener una cantidad de opioide equivalente a la dosis utilizada previamente.

Al calcular la dosis del nuevo opioide, se debe iniciar con la dosis mínima efectiva; el factor de conversión con metadona se aumenta al utilizar dosis mayores.^22,23

Coadyuvantes

Son medicamentos cuya indicación primaria no es tratamiento del dolor, pero poseen efecto analgésico bajo ciertas circunstancias. Se pueden indicar en el dolor mixto por cáncer (somático y neuropático), dolor neuropático oncológico (incluida la neuropatía inducida por quimioterapia) y dolor óseo metastásico.^23,24

Los agentes no opioides más frecuentemente utilizados son antidepresivos y anticonvulsivos, ansiolíticos, neurolépticos, esteroides y bisfosfonatos. Describiremos algunos en la Tabla 3.²⁵

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos

Inhiben la recaptura de monoaminas (serotonina y noradrenalina) desde la terminal presináptica y activan los sistemas descendentes inhibitorios del dolor; también producen bloqueo de canales (colinérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos e iónicos como el de sodio). Su efecto analgésico es independiente de sus efectos antidepresivos.²⁵

Por años, la amitriptilina ha sido considerada uno de los tratamientos de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, en una revisión de Cochrane no se encontró buena evidencia, por lo que por lo que su efecto podría estar sobrevalorado. Por tanto, los autores concluyeron que la amitriptilina debe continuar utilizándose como parte del tratamiento del dolor neuropático, pero entendiendo que en sólo una minoría de personas se logrará un control satisfactorio del dolor.^26,27

Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina

La duloxetina, inhibidor de la recaptura de serotonina (5-HT) y de noradrenalina (NA), inhibe débilmente la recaptación de dopamina.²⁸

Anticonvulsivantes

Los gabapentinoides actúan como inhibidor de la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio dependiente de voltaje, al impedir el ingreso excesivo de calcio que controla la liberación de neurotransmisores en neuronas sensoriales periféricas, y disminuir la liberación de neurotransmisores (glutamato, monoaminas, sustancia P y péptido relacionado con el gen de calcitonina) involucrados en el dolor (Tabla 4).^28,29

Antagonistas NMDA

Forma parte del armamentario para tratamiento del dolor neuropático de difícil control asociado a cáncer. Sin embargo, no se cuenta con suficiente evidencia para extender una recomendación debido a que sólo se cuentan con estudios de baja calidad.³⁰ La dosis terapéutica de ketamina intravenosa se establece en un rango de 0.25 mg/kg hasta 1 mg/kg, con un efecto hasta por tres horas.³¹

Además de un tratamiento farmacológico, se deberán considerar esquemas no farmacológicos que disminuyan y optimicen el control del dolor en los pacientes oncológicos (Figura 4).

Dado que el dolor es uno de los síntomas más temidos en la población oncológica, su manejo debe ser estandarizado y estratificado, tal como se muestra en la Tabla 5.

Dentro de las intervenciones terapéuticas existen lineamientos generales que son tipificados como las «5 A» (por su nomenclatura en inglés) de los objetivos esperados (Tabla 6). La re-evaluación del paciente con dolor deberá fijarse en un calendario para asegurarse de que la terapia analgésica brinde un máximo beneficio con un perfil mínimo de eventos adversos y que el tratamiento indicado es el que está siguiendo el paciente.

Cuando el paciente requiera atención por una crisis de dolor, se deben aplicar las recomendaciones descritas en la Tabla 5. En caso de una crisis de dolor, puede seguir las recomendaciones que se encuentran en la Figura 5.