Estas guías ofrecen sugerencias y recomendaciones para el manejo de pacientes en condiciones ideales. No constituyen razonamientos costo-eficientes ni son determinantes para la compra de medicamentos. El objetivo principal de este documento es contribuir a la homogeneidad de criterios en el manejo del cáncer de pulmón (CP) en la práctica habitual de las instituciones de salud en México.

Incidencia, mortalidad y pronóstico

El CP es el segundo tumor maligno más frecuente en el mundo (2 206 771 casos) y la principal causa de mortalidad (1 796 144 fallecimientos reportados) en 2020. En hombres es el tumor maligno más común y una de las primeras causas de muerte por cáncer.¹ En México constituye la quinta neoplasia más habitual (7,588 casos) y la quinta causa de mortalidad (con 7,100 fallecimientos).² En nuestro país, el 75% de los pacientes con CP se presenta con enfermedad avanzada (etapas III y IV) en el momento del diagnóstico, lo cual es relevante desde el punto de vista del pronóstico, ya que la expectativa de supervivencia a 1 año es del 81-85% para pacientes en etapas tempranas (I y II) y para los pacientes con enfermedad metastásica es sólo del 15-19%.³

Factores de riesgo

El humo del tabaco es el principal factor asociado al desarrollo del CP. Otros factores documentados son la exposición al humo de combustibles sólidos (leña, carbón), la exposición al asbesto, al radón, antecedentes de infecciones como tuberculosis y algunas condiciones genéticas.⁴

Tamizaje

La tomografía axial computada (TAC) de baja dosis ha demostrado disminuir la mortalidad en los pacientes considerados de alto riesgo para desarrollar CP, a saber, mayores de 50 años, fumadores activos o que hayan suspendido en los últimos 15 años, con un índice tabáquico de 20 paquetes/año o más.⁵

La mayoría de los pacientes con CP se presenta con dos o más síntomas respiratorios, los cuales por lo general derivan en enfermedad avanzada. Por lo tanto, es fundamental que los médicos de primer contacto tengan conocimiento de los factores de riesgo y un alto índice de sospecha. Generalmente la radiografía de tórax es el estudio inicial en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, se recomienda la TAC de tórax cuando se sospecha de CP. La tomografía por emisión de positrones (PET CT) es el mejor estudio para evaluar lesiones sospechosas de CP pues además permite establecer la etapa clínica (EC).

Para la confirmación histológica se cuenta con métodos endoscópicos, percutáneos guiados por imagen y quirúrgicos; la elección de la técnica dependerá del tamaño y localización de la lesión de interés, así como del estado de salud y preferencias del paciente. Pero siempre se buscará el método que proporcione la mayor cantidad de tejido y que sea la opción menos mórbida, lo cual dependerá también de la disponibilidad del recurso humano y material de cada centro.⁶

Para el diagnóstico patológico se recomienda seguir la clasificación de tumores pulmonares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2015.⁷ Es recomendable obtener suficiente tejido para realizar el perfil básico de inmunohistoquímica y el perfil genómico, independientemente de la EC (Figura 1).

El tratamiento de los pacientes con CP debe ser multidisciplinario e incluir principalmente cirugía, quimioterapia (QT), radioterapia (RT), terapia dirigida e inhibidores de puntos de control inmunológico.^8-17

Etapa clínica temprana

1. La resección quirúrgica estándar aún es la lobectomía pulmonar. Una excepción son los pacientes con tumores de hasta 2 cm de localización periférica y sin metástasis ganglionares, para los cuales una segmentectomía es una alternativa válida que preserva la función pulmonar y mejora la calidad de vida postoperatoria, sin comprometer la supervivencia (SV).
2. Los métodos aceptados para la evaluación ganglionar del mediastino durante la cirugía para CP son el muestreo mediastinal (MM) y la disección mediastinal sistemática (DMS). No se ha demostrado ventaja en SV para ninguna de las dos técnicas, tampoco hay diferencias en morbilidad y mortalidad. Se requiere tener al menos 6 ganglios de 3 estaciones N2 para análisis patológico.
3. La lobectomía por cirugía torácica video-asistida (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery) se asocia con menor dolor postoperatorio, menos días de estancia hospitalaria y mejor calidad de vida. También ha mostrado ser equivalente a la toracotomía en términos oncológicos y se considera de primera elección para cirujanos experimentados en la técnica.
4. La cirugía torácica asistida por robot (RATS, robot-assisted thoracoscopic surgery) es una alternativa validada siempre y cuando se cuente con el recurso material, la experiencia con la técnica y se cumplan los criterios de calidad oncológica descritos en esta y otras guías de práctica clínica.
5. Una resección completa (R0) es el factor pronóstico de más peso para SV en pacientes con CP sometidos a cirugía. Requiere de un equipo quirúrgico con experiencia que cumpla con todos los criterios de calidad del procedimiento y de un análisis patológico detallado; así como de una adecuada estadificación y evaluación preoperatorias.
6. Se recomienda radioterapia estereotáxica (SBRT, stereotactic body radiotherapy) para los pacientes con tumores en EC I que se consideren médicamente inoperables o que rechacen la cirugía. Esta técnica ha mostrado ser segura y eficaz con SV cáncer-específica y global superior a la RT estándar.
7. No se recomienda el tratamiento con RT convencional para pacientes con CP en EC I. Se sugiere el envío a un centro especializado y con tecnología suficiente para ofrecer tratamiento con SBRT.
8. En pacientes con CP en EC I tratados con SBRT no se recomienda la administración de QT concomitante porque no existe evidencia de que ofrezca algún beneficio en SV.
9. No se recomienda la QT adyuvante para pacientes completamente resecados en etapa clínica IA, ya que no ha demostrado beneficio en SV.
10. Se recomienda el uso de QT adyuvante basada en platinos en pacientes con CP en EC IB completamente resecados sólo en casos con factores de alto riesgo de recurrencia (patrón histológico sólido y micropapilar, invasión linfovascular, resección no anatómica no susceptible de re-resección)
11. Se recomienda QT adyuvante basada en platinos en pacientes a partir de la EC II, completamente resecados.
12. La QT adyuvante se basará en platinos y la selección se llevará a cabo de acuerdo con la preferencia del médico y perfil de toxicidad del esquema. No se han mostrado diferencias en cuanto a SV entre los diferentes esquemas de QT.
13. En pacientes con tumores a partir de EC IB, con mutaciones de sensibilidad de EGFR (epidermal growth factor receptor), completamente resecados, se recomienda osimertinib por tres años, como tratamiento adyuvante.
14. En pacientes con tumores a partir de EC IIA, con PDL-1 (programmed death-ligand 1) positivo (igual o mayor a 1%), se recomienda atezolizumab adyuvante por 1 año.
15. Se recomienda el tratamiento neoadyuvante con QT basada en histología, en combinación con nivolumab por 3 ciclos, para pacientes con etapas clínicas IB a IIIA potencialmente resecables y medicamente operables.
16. Los pacientes con EC IIIA por N2, considerados potencialmente resecables por un equipo multidisciplinario pueden recibir tratamiento neoadyuvante con QT + nivolumab.
17. No se recomienda la RT postoperatoria en pacientes completamente resecados en EC I y II porque aumenta la mortalidad.
18. Se sugiere RT postoperatoria secuencial o concomitante con QT para los pacientes en EC I y II en quienes se reportan resecciones incompletas y que no son candidatos a re-resección. Esta modalidad se asocia con mayor control local y beneficio en SV.
19. La RT postoperatoria se puede considerar en pacientes con un reporte de N2 patológico porque se asocia con disminución en la probabilidad de recurrencia mediastinal, aunque el beneficio en SV no es claro.

Ver resumen de recomendaciones en las Figuras 2 y 3.

Enfermedad localmente avanzada irresecable

1. En pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), localmente avanzado e irresecable, el tratamiento con quimioterapia y radioterapia (QT/RT) concomitante es el manejo estándar porque se asocia con mejor control local y supervivencia global (SG) que con el tratamiento secuencial y la RT sola.
2. El esquema de tratamiento secuencial se reserva para pacientes frágiles o en quienes no se cumplan con los criterios de planificación.
3. La dosis de RT que se recomienda para el tratamiento concomitante es de 60 a 66 Gy en fracciones de 1.8-2.0 Gy al día, de seis a siete semanas.
4. Los esquemas de QT que se recomiendan en combinación con RT son carboplatino y paclitaxel semanal, cisplatino, etopósido, carboplatino y pemetrexed trisemanal.
5. No se sugiere el uso de QT de inducción previa al tratamiento con QRT/RT definitiva.
6. El manejo estándar posterior a la QT/RT en pacientes con respuesta parcial o enfermedad estable es el mantenimiento con durvalumab durante 12 meses. Se recomienda iniciar la inmunoterapia lo más pronto posible al finalizar la concomitancia.
7. No se recomienda la QT de consolidación después de la QT/RT porque no mejora el período libre de progresión ni la SG.
8. Para los pacientes con tumores del sulcus superior se recomienda el tratamiento con QT/RT, seguido de cirugía cuando sea posible.

Ver resumen de recomendaciones en la Figura 4.

Enfermedad metastásica

1. Es obligatorio realizar el estudio molecular para determinar alteraciones de EGFR, ROS 1, BRAF, ALK, KRAS, c-MET, RET (categoría 1) y de otros marcadores, de ser posible, mediante una plataforma de secuenciación de siguiente generación (NGS, next-generation sequencing), en todos los pacientes con adenocarcinoma y tumores pulmonares mixtos con componente de adenocarcinoma con enfermedad metastásica/irresecable.
2. Asimismo, se requiere realizar la determinación de PD-L1, independientemente de la histología.
3. Se recomienda también realizar estudio molecular para EGFR y otros biomarcadores en pacientes seleccionados con estirpe epidermoide, por ejemplo, no fumadores.
4. Para los pacientes sin mutaciones driver, se recomienda QT basada en platinos, en combinación con fármacos de tercera generación porque es superior a monoterapia. Los esquemas con tres citotóxicos (triplete) incrementan las tasas de respuesta a expensas de mayor toxicidad y sin beneficio en supervivencia libre de progresión (SLP) o SG, por lo que no se recomiendan.
5. No existe diferencia entre esquemas basados en cisplatino o carboplatino, en términos de SV. Los esquemas basados en cisplatino tienen mejores tasas de respuesta que carboplatino. El perfil de toxicidad es diferente y la elección deberá individualizarse para cada paciente.
6. Los esquemas de QT basados en platinos prolongan la supervivencia, comparados con mejor soporte médico. En pacientes con CPCNP etapa clínica IV de estirpe adenocarcinoma, el esquema de platino + pemetrexed es superior en cuanto a eficacia y toxicidad que otros esquemas basados en platinos.
7. En pacientes con CPCNP en estadio IV de estirpe epidermoide se puede utilizar cualquier esquema de doblete basado en platino. No se recomienda pemetrexed en pacientes con esta histología. La combinación de nab-paclitaxel+carboplatino incrementa las tasas de respuestas sin afectar la SG o la SLP.
8. En pacientes con estado funcional de ECOG 3 ó 4 no hay evidencia que demuestre que los pacientes se beneficien de un tratamiento activo. En el caso de estados funcionales limítrofes (ECOG 2), los esquemas combinados basados en platinos (se prefiere carboplatino) prolongan la SG, la SLP y las tasas de respuesta.
9. En pacientes de edad avanzada (>70 años), el tratamiento debe individualizarse con base en el estado funcional y comorbilidades; sin embargo, en pacientes con buen estado funcional, se pueden utilizar las combinaciones basadas en platinos porque incrementan la SG. En pacientes con comorbilidades que contraindiquen el uso de agentes platinados, se recomienda utilizar QT con agente único, pero existe evidencia reciente de utilizar atezolizumab como primera línea en estos pacientes, independientemente de la expresión de PD-L1.
10. Se recomiendan de cuatro a seis ciclos de QT en primera línea en pacientes con CPCNP en etapa clínica IV. Dar seis ciclos de quimioterapia en lugar de cuatro aumenta la SLP pero no la SG.
11. La adición de antiangiogénicos (bevacizumab) al esquema de la QT (carboplatino y paclitaxel) aumenta la SG y la SLP en pacientes con histología no escamosa.
12. La terapia de mantenimiento en pacientes que han conseguido respuesta parcial o enfermedad estable ha mostrado beneficio en SG. El tratamiento consiste en la administración de pemetrexed posterior a cuatro a seis ciclos de tratamiento del esquema de combinación, o bien cambiar a pemetrexed, en caso de que este tratamiento no haya formado parte del esquema inicial.
13. Se recomiendan esquemas basados en pemetrexed, docetaxel como terapia única o combinaciones como docetaxel + ramucirumab o nintedanib (agentes antiangiogénicos) en segunda línea de tratamiento a la falla de QT basada en platinos.
14. No existe un estándar de tratamiento en tercera línea, pero se recomienda el uso de tratamientos activos en monodroga, dependiendo del estado funcional del paciente y los tratamientos previos.
15. En los pacientes con mutaciones comunes de EGFR (deleción del exón 19 y L858R), osimertinib (TKI [tyrosine kinase inhibitors] de tercera generación) ha demostrado ser superior en SLP y SG en comparación con gefitinib o erlotinib, además cuenta con mayor respuesta intracraneal que estos medicamentos.
16. En pacientes con mutaciones poco comunes se prefiere afatinib y, como segunda opción, osimertinib.
17. Otras alternativas de tratamiento son los TKI de primera generación como gefitinib y erlotinib, en caso de que no se cuente con acceso a osimertinib como primera línea.
18. La combinación de erlotinib y bevacizumab es una opción más en primera línea en pacientes con CPCNP y mutación del EGFR, así como erlotinib + ramucirumab; sin embargo, esta combinación no se ha estudiado en pacientes con metástasis cerebrales.
19. En pacientes con progresión a TKI y mutación de T790M detectada, el tratamiento de elección es osimertinib.
20. En pacientes con mutación de EGFR que recibieron TKI, presentaron progresión de la enfermedad y no se detectó mutación de resistencia (T790M), se recomienda considerar esquema basado en platinos y, como opción, la combinación de carboplatino, paclitaxel, bevacizumab y atezolizumab.
21. En pacientes con CPCNP y translocación de ALK se prefiere alectinib, brigatinib o lorlatinib por beneficio superior en términos de SLP, SG y efecto en progresión a sistema nervioso central (SNC). Otras opciones de tratamiento de primera línea actualmente son crizotinib y ceritinib.
22. Para los pacientes con CPCNP que progresaron a un inhibidor de ALK en primera línea, es preferible dar un inhibidor de ALK de nueva generación (alectinib, ceritinib, brigatinib). En caso de progresión asintomática y localizada, considerar la terapia local y continuar el mismo TKI. En caso de progresión sintomática a SNC, considerar terapia local y continuar el mismo TKI. En caso de no tener acceso a TKI de nueva generación, la terapia basada en platino ha mostrado beneficio clínico.
23. Entrectinib, seguido de crizotinib o ceritinib, es la mejor opción en pacientes que tienen el rearreglo ROS1; en caso de no contar con este tratamiento, se puede utilizar QT basada en platino.
24. Para los pacientes con mutación de c-MET exón 14 (skipping mutation) se pueden utilizar un TKI como tepotinib y capmatinib.
25. En el caso de presentar mutación de RET se prefiere TKI anti RET en primera línea, entre ellos, praseltinib y selpercatinib.
26. Las terapias con larotrectinib y entrectinib están aprobadas para los pacientes con mutaciones de NRTK.
27. En pacientes con mutación de BRAF V600E, se recomienda la combinación con dabrafenib/ trametinib porque ha demostrado ser una combinación activa.
28. En caso de no contar con TKI, ensayo clínico, o a la progresión de TKI, se podrá utilizar tratamiento con QT basada en platino.
29. En caso de documentar KRAS G12C, se prefiere utilizar esquemas de QT con inmunoterapia y, en segunda línea, tratamientos específicos para KRAS G12C como sotorasib o adagrasib. Sotorasib cuenta con un estudio fase III en segunda línea que demuestra beneficio en SLP, en comparación con docetaxel.
30. Los pacientes con inserciones del exón 20 se benefician del tratamiento con mobocertinib y amivantamab (aprobados en segunda línea).
31. Los pacientes con mutaciones de HER 2 se benefician del tratamiento con trastuzumab deruxtecan; otra opción incluye T-DM1. Estos tratamientos están indicados como segunda línea de tratamiento después de tratamiento sistémico con QT +/- inmunoterapia.
32. Si el paciente presenta progresión localizada (oligoprogresión) se sugiere considerar terapia local y continuar con el mismo tratamiento.
33. En pacientes con alta expresión de PD-L1, > 50% (adenocarcinoma y escamoso) y negativos a mutaciones accionables (EGFR y ALK) sin contraindicaciones para inmunoterapia (por ejemplo, condición autoinmune que requiera uso de tratamiento inmunosupresor), se puede administrar inmunoterapia en monodroga con pembrolizumab, atezolizumab o cemiplimab.
34. Entre las opciones de primera línea en pacientes con PD-L1 entre 1-49% y negativo se encuentran: pembrolizumab + QT, ya que demostró mayor beneficio en tasas de respuesta y SLP que el tratamiento estándar de QT. Atezolizumab, en combinación con bevacizumab y carboplatino + paclitaxel, demostró beneficio en SLP y SG. La combinación de pembrolizumab con QT (carboplatino + paclitaxel o nab-paclitaxel) en estirpe escamosa aumentó la SG y la SLP, en comparación con el tratamiento estándar. Pembrolizumab monodroga puede ser utilizada en pacientes seleccionados.
35. Nivolumab + ipilimumab, con o sin dos ciclos de QT, prolongan la SLP y SG, en comparación con QT estándar basada en platino, independientemente de la expresión de PD-L1.
36. En pacientes con CPCNP se prefiere nivolumab, pembrolizumab y atezolizumab, en lugar de docetaxel en segunda línea de tratamiento, si no recibieron inmunoterapia en primera línea.
37. Para los pacientes con metástasis cerebrales se recomienda el tratamiento quirúrgico de las metástasis cerebrales únicas, ya que ofrece incremento en la supervivencia. Agregar RT holocraneana (posterior a la cirugía) parece aumentar la supervivencia y el período de supervivencia funcional independiente.
38. La RT holocraneal ha demostrado beneficio al incrementar la SG y el control local en pacientes con múltiples metástasis.
39. No se recomienda la RT adyuvante posterior a la resección quirúrgica o radiocirugía de metástasis cerebrales debido a que aumenta el control local, disminuye el riesgo de recurrencia local y no tiene beneficio en SG. Ello incrementa la toxicidad neurológica y disminuye la calidad de vida.
40. En pacientes con CPCNP con metástasis cerebrales, la radiocirugía intracraneal (SRS, stereotactic radiosurgery) ofrece tasas de control local y SG superiores a otras modalidades de RT. Se han reportado tasas de SG a uno, dos y cinco años del 62, 33 y 14% en radiocirugía intracraneal.
41. Agregar RT al tumor primario aumenta el control local, período libre de progresión y SG en pacientes con CPCNP etapa clínica IV, principalmente con enfermedad oligometastásica.
42. La RT es el estándar de tratamiento para control de dolor y pilar en la prevención de fracturas patológicas en pacientes con metástasis óseas en EC IV. Existen múltiples esquemas de tratamiento, el más utilizado es 30 Gy en 10 fracciones ya que presenta menor incidencia de recurrencia local que con otros fraccionamientos.
43. Se recomienda el tratamiento del tumor primario (con cirugía o RT estereotáctica) en pacientes seleccionados con una a tres metástasis que tuvieron respuesta al tratamiento sistémico con el objetivo de prolongar la SLP.
44. No existe evidencia suficiente para recomendar la cirugía como tratamiento de la recurrencia loco-regional del CPCNP, la mayor información proviene de estudios retrospectivos. Debe ser considerado dentro de un protocolo de estudio aprobado por un comité de ética o, en su defecto, por decisión de un grupo multidisciplinario.

Ver resumen de recomendaciones en las Figuras 5 y 6.

Adyuvancia

Histología adenocarcinoma

Cisplatino: 75 mg/m² SC, c/21 días (4 ciclos) o carboplatino: AUC5 c/21 días (4 ciclos)

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días (4 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, c/21 días (4 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, c/21 días (4 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, c/21 días (4 ciclos)

Histología epidermoide

Carboplatino: AUC5 c/21 días (4 ciclos)

Paclitaxel: 200 mg/m² S C, c/21 días (4 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, c/21 días (4 ciclos)

Ondansetrón:16 mg, c/21 días (4 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, c/21 días (4 ciclos)

Atezolizumab 1200 mg c/21 días por 1 año. (en pacientes EC IB PD-L1 positivos) (19 ciclos)

Pacientes con mutación de EGFR (en pacientes EC IB): osimertinib 80 mg cada 24 horas por 3 años.

Neoadyuvancia

Carboplatino: AUC5 c/21 días (3 ciclos)

Paclitaxel: 200 mg/m² SC, c/21 días (3 ciclos)

Nivolumab: 360 mg c/21 días (3 ciclos)

Fosaprepitant:150 mg, c/21 días (3 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, c/21 días (3 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, c/21 días (3 ciclos)

Enfermedad localmente avanzada

Carboplatino: AUC 5 c/21 días (2 ciclos)

Paclitaxel: 200 mg/m² SC, c/21 días (2 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, c/21 días (2 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, c/21 días (2 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, c/21 días (2 ciclos)

Carboplatino: AUC 2 c/7 días (5 semanas)

Paclitaxel: 45 mg/m² SC, c/7 días (5 semanas)

Ondansetrón: 8 mg, c/7 días (5 semanas)

Dexametasona: 8 mg, c/7 días (5 semanas)

Durvalumab: 10 mg/kg c/2 semanas (10 ciclos)

Enfermedad metastásica

Pacientes sin mutaciones driver

Primera línea

Pembrolizumab 200 mg c/21 días hasta la progresión (mediana 10 meses)

Atezolizumab 1200 mg c/21 días hasta progresión (mediana 10 meses)

Carboplatino: AUC5 c/21 días (4 ciclos)

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días (4 ciclos)

Pembrolizumab: 2 mg/kg o dosis máxima de 200 mg c/21 días (4 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Mantenimiento

Pemetrexed: 500 mg/m2SC, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Pembrolizumab: 2 mg/kg o dosis máxima de 200 mg, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Ondansetrón: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Dexametasona: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Carboplatino: AUC5 c/21 días (4 ciclos)

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días (4 ciclos)

Pembrolizumab: 2 mg/kg o dosis máxima de 200 mg, c/21 días (4 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Mantenimiento

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Pembrolizumab: 2 mg/kg o dosis máxima de 200 mg, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Ondansetrón: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Dexametasona: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Nivolumab: 3 mg/kg cada 3 semanas hasta progresión o 2 años

Ipilimumab: 1 mg/kg cada 6 semanas hasta progresión o 2 años

Carboplatino: AUC5 c/21 días por 4 ciclos

Paclitaxel: 175 mg/m² c/21 días por 4 ciclos

Atezolizumab: 1200 mg cada 21 días por 4 ciclos

Bevacizumab:15 mg/kg cada 21 días por 4 ciclos

Primera línea; esquemas sin inmunoterapia

Carboplatino: AUC5 c/21 días (4 ciclos)

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días (4 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Mantenimiento

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Ondansetrón: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Dexametasona: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Segunda línea, inmunoterapia si no la recibió previamente

Nivolumab: 3 mg/kg o dosis máxima de 240 mg, c/14 días hasta progresión (mediana 7 meses)

Pembrolizumab: 2 mg/kg o dosis máxima de 200 mg, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Atezolizumab: 1200 mg, día c/21 días hasta progresión (mediana 6 meses)

Líneas subsecuentes (quimioterapia)

Docetaxel: 75 mg/m² SC, c/21 días, (6 ciclos)

Ondansetrón: 8 mg, día 1 c/21 días (6 ciclos)

Dexametasona: 8 mg, día 1 c/21 días (6 ciclos)

Gemcitabina: 1200 mg/m² SC, días 1 y 8, hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Ondansetrón: 8 mg, días 1 y 8 c/21 días hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Dexametasona: 8 mg, días 1 y 8 c/21 días hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Vinorelbina: 30 mg/m² SC, días 1 y 8, hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Ondansetrón: 8 mg, días 1 y 8 c/21 días hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Dexametasona: 8 mg, días 1 y 8 c/21 días hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Pacientes con mutaciones driver

EGFR

Osimertinib: 80 mg, cada 24 horas hasta la progresión (12 meses)

Gefitinib: 250 mg, diario, hasta progresión (mediana 10 meses) o

Afatinib: 40 mg, diario, hasta progresión (mediana 12 meses) o

Erlotinib: 150 mg, diario, hasta progresión (mediana 11 meses)

ALK

Lorlatinib: 75 mg c/24 horas hasta progresión

Alectinib: 300 mg, c/12h, hasta progresión (mediana 34 meses)

Brigatinib: 90 mg por 1 semana posteriormente180 mg, c/24h, hasta progresión (mediana 30 meses)

Ceritinib: 450 mg, diario, hasta progresión (mediana 16 meses)

Crizotinib: 250 mg, c/12h, hasta progresión (mediana 10 meses)

ROS-1

Entrectinib: 600 mg cada 24 horas hasta progresión

Crizotinib: 250 mg, c/12h, hasta progresión (mediana 19 meses) o

Ceritinib: 450 mg, diario, hasta progresión (mediana 13 meses)

c-MET exón 14

Capmatinib: 400 mg cada 12 horas hasta progresión

Tepotinib: 500 mg cada 24 horas hasta progresión

RET

Selpercatinib: 160 mg cada 12 horas hasta progresión

Pralsetinib: 400 mg cada 24 horas hasta progresión

NTRK

Entrectinib: 600 mg cada 24 horas hasta progresión

Larotrectinib: 100 mg cada 12 hora hasta progresión

BRAF

Dabrafenib: 150 mg cada 12 horas /trametinib 2 mg cada 24 horas

HER2, inserción exón 20, KRAS

Carboplatino: AUC5 c/21 días (4 ciclos)

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días (4 ciclos)

Pembrolizumab: 2 mg/kg o dosis máxima de 200 mg c/21 días (4 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Dexametasona: 16 mg, día 1 c/21 días (4 ciclos)

Mantenimiento

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Pembrolizumab: 2 mg/kg o dosis máxima de 200 mg, c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Ondansetrón: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

Dexametasona: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión o 2 años (mediana 7 meses)

EGFR (T790M positivos)

Osimertinib: 80 mg, cada 24 horas hasta la progresión (12 meses)

KRAS G12C

Sotorasib: 960 mg cada 24 horas (5 meses)

Mutación HER2

Trastuzumab deruxtecán: 5.4 mg/kg cada 21 días hasta la progresión

TDM1: 3.6mg/kg cada 21 días hasta la progresión

EGFR inserción exón 20

Mobocertinib: 160 mg cada 24 horas hasta la progresión

Amivantamab: días 1 y 8 y, posteriormente, cada 2 semanas (<80 kg = 1050 mg , >80 kg = 1400 mg)

Otras mutaciones

Carboplatino: AUC5 c/21 días (4 a 6 ciclos)

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días (4 a 6 ciclos)

Fosaprepitant: 150 mg, día 1 c/21 días (4 a 6 ciclos)

Ondansetrón: 16 mg, día 1 c/21 días (4 a 6 ciclos)

Dexametasona:1 6 mg, día 1 c/21 días (4 a 6 ciclos)

Mantenimiento

Pemetrexed: 500 mg/m² SC, c/21 días, hasta progresión (mediana 8 ciclos)

Ondansetrón: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión (mediana 8 ciclos)

Dexametasona:8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión (mediana 8 ciclos)

Líneas subsecuentes

Docetaxel: 75 mg/m² SC, c/21 días, hasta progresión (mediana 8 ciclos)

Ondansetrón: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión (mediana 8 ciclos)

Dexametasona: 8 mg, día 1 c/21 días hasta progresión (mediana 8 ciclos)

Gemcitabina: 1200 mg/m² SC, días 1 y 8, hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Ondansetrón: 8 mg, días 1 y 8 c/21 días hasta progresión (mediana 4 ciclos)

Dexametasona: 8 mg, días 1 y 8 c/21 días hasta progresión (mediana 4 ciclos)