El cáncer es una patología que constituye un problema de salud pública internacional. De acuerdo con cifras de la World Health Organization (WHO), en 2018 ocupaba el segundo lugar en mortalidad en el mundo.¹ En México, el Informe Financiero y Actuarial (IFA) del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) de 2019 señaló que los tumores malignos también fueron la segunda causa (12.6%) de mortalidad hospitalaria durante 2018.^2,3

El cáncer de pulmón (CaP), específicamente, es una patología que ha cobrado la vida de 2.09 millones de personas a nivel mundial.¹ En México, anualmente mueren aproximadamente ocho mil personas a causa del CaP⁴; la tasa más alta de mortalidad ocurre entre hombres (1.6:1) mayores de 70 años y que residen en las urbes.⁵

Una de las acciones clave que se está llevando a cabo para lograr la disminución en las cifras de mortalidad es la detección temprana; sin embargo, el CaP es una neoplasia que rara vez se identifica en las primeras etapas porque los grupos en riesgo (principalmente fumadores y quienes están expuestos a humo de leña) o las instituciones no pueden costear una prueba de detección o los centros de atención a los que acuden en ocasiones carecen del equipo adecuado para detectarlo; ello, independientemente de carecer de un método de detección temprana accesible y altamente eficaz.⁵

La carga de la enfermedad, en términos de atención médica, en los centros de alta especialidad alcanza costos muy elevados.² De acuerdo con el IFA, en 2018, la cifra más alta del gasto para medicamentos en unidades médicas de tercer nivel fue de 1,082.95 millones de pesos (Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”).² Entonces, el objetivo de esta publicación es unificar criterios entre los especialistas involucrados en el ISSSTE en el manejo de los pacientes con CaP mediante recomendaciones basadas en la más reciente evidencia publicada.

Un grupo de especialistas en Oncología Médica del ISSSTE se reunió para analizar los temas más relevantes del CaP en México y su tratamiento. El presente documento reúne las conclusiones y recomendaciones de los especialistas en torno al tratamiento de pacientes con mutaciones accionables, traslocación de la cinasa del linfoma anaplásico (anaplastic lymphoma kinase, ALK), especies reactivas al oxígeno (ROS+), inmunoterapia, quimioterapia con y sin antiangiogénicos para cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) y cáncer de células pequeñas.

Las recomendaciones se emitieron únicamente en el apartado de tratamiento con base en el sistema GRADE, que establece fuerza de recomendaciones clínicas, clasifica la calidad de la evidencia presentada en la literatura y constituye una forma para orientar la metodología en la elaboración de guías, directrices y recomendaciones clínicas.

La calidad de la evidencia se define como alta cuando es poco probable realizar más investigación que cambie la estimación ya establecida del efecto. Es moderadamente alta cuando se considera que realizar más investigación podría tener consecuencias que cambien la estimación del efecto. Es baja cuando se necesita más investigación que cambie la percepción del efecto; es muy baja cuando cualquier estimación del efecto es incierta.

El sistema clasifica la evidencia como A, B, C y D para calidad alta, moderada, baja y muy baja, respectivamente.

Requisitos básicos de patología, biología molecular e imagen

El manejo y la conservación del espécimen de biopsias broncoscópicas de pulmón y de piezas quirúrgicas idealmente indican que se debe contar con ≥ 6 fragmentos de tejido, con 2 a 3 mm de células tumorales. Se advierte que, en especímenes de piezas quirúrgicas, el tumor deberá medirse y, posteriormente, fijarse en formaldehído amortiguado al 10%, durante 6 a 24 horas.⁶

La biopsia por aspiración de tumores pulmonares periféricos y torácicos con aguja cortante (Trucut) es adecuada para el diagnóstico y para estudios especiales. El tejido incluido en parafina debe tener un mínimo de celularidad tumoral del 80%, con dimensiones aproximadas de 5 mm, lo cual debe ser confirmado morfológicamente por el patólogo. El reporte histopatológico de CPCNP deberá incluir el tipo histológico, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).^7-9

Los criterios inmunohistoquímicos para discriminar entre adenocarcinoma y tipo escamoso son:

• El factor de transcripción nuclear de células epiteliales (TTF1) sugiere adenocarcinoma de pulmón.
• Napsina sugiere adenocarcinoma de pulmón.
• P40 sugiere carcinoma escamoso de pulmón.
• El ligando de muerte programada-1 o PD-L1 (plataforma DAKO VENTANA) tiene patrones de expresión variable acorde con la clona utilizada, todo reporte de patología debe incluir la expresión de PD-L1 y la clona utilizada.
• El tiempo de estudios de inmunohistoquímica debe ser de cinco a seis días hábiles.¹⁰

• Toda prueba para detectar un biomarcador debe contar con el consentimiento informado del paciente.
• La selección del tratamiento molecular para adenocarcinomas se basa en la determinación de la presencia o ausencia de mutaciones (utilizando siempre una plataforma validada), principalmente en EGFR (incluida T790M), KRAS, ALK (traslocación) y ROS1. En tumores escamosos se realizará a criterio del médico tratante debido a la baja presencia de mutaciones accionables. El grupo no se expresó acerca de la secuenciación de siguiente generación.
• El tiempo de respuesta no debe ser >10 días hábiles.
• Se recomienda extraer ADN y almacenarlo para llevar a cabo análisis posteriores.

• El PET/TC debe usarse cuando existe duda con la imagen de una tomografía computarizada (TC) y cuando se desea evitar la realización de múltiples estudios (TC de tórax, abdomen, sistema nervioso central y rastreo óseo).
• El PET/TC es una herramienta valiosa en el CaP porque muestra sensibilidad alta (97%) para la detección de ganglios mediastinales y actividad metastásica, aun cuando la especificidad es menor (85%)^7,12
• Ofrece exactitud diagnóstica de 93%, con tasas de falsos negativos de hasta 8% en lesiones menores a 6 mm (debido a la resolución espacial del equipo PET), como los tumores broncoalveolar/adenocarcinoma in situ y carcinoide típico que muestran falsos positivos (FP) de hasta 10%, en el caso de procesos infecciosos activos o lesiones inflamatorias.
• En general, se considera un umbral de SUV (standardized uptake value) < 2.5 para indicar malignidad.
• El PET/TC es recomendable para la estadificación mediastinal y metástasis (sitios más frecuentes: glándulas adrenales, hueso, hígado y cerebro) en pacientes que pueden ser tratados con intención curativa^12,13-19; sin embargo, todas las lesiones positivas a distancia requieren confirmación patológica.
• Se recomienda que el estudio se realice 2-3 meses después de la radioterapia (RT) y 1-2 meses tras la cirugía.^20-27
• El PET/TC debe usarse cuando existe duda con la imagen de una TC, cuando se desea evitar la realización de múltiples estudios (TC de tórax, abdomen, sistema nervioso central y rastreo óseo) y cuando se prefiere hacer un solo estudio.

Cáncer avanzado con mutaciones accionables o biomarcador

R. Se recomienda ofrecer primera línea de tratamiento con gefitinib, erlotinib, afatinib u osimertinib a pacientes con mutación de EGFR (GRADE A1) (Tabla 1).^22-29

R. Erlotinib + bevacizumab es una opción de tratamiento en pacientes seleccionados (GRADE A2).³⁰

R. Pacientes con mutación EGFR y ECOG 3-4 también podrían ser candidatos a tratamiento con inhibidor de tirosina cinasa (TKI, tyrosine kinaseinhibitor); se debe considerar el fármaco con el mejor perfil de seguridad (GRADE D1).³¹

R. Osimertinib demostró incremento en la supervivencia libre de progresión (SLP) en el subgrupo de pacientes con metástasis a sistema nervioso central (SNC) (GRADE A1).^29,32

R. En los pacientes que iniciaron con quimioterapia (QT), antes de tener el resultado de EGFR mutado y sin datos de progresión, se podrá continuar con esquema programado a completar de 4 a 6 ciclos de acuerdo con el criterio del médico tratante y ofrecer TKI como mantenimiento (GRADE C1).²⁵

R. De acuerdo con información reciente, se puede considerar combinar el esquema de QT (platino + pemetrexed) con gefitinib y, posterior a 6 ciclos, ofrecer gefitinib y pemetrexed de mantenimiento en casos seleccionados (GRADE 1B).³³

R. Pacientes con mutación del EGFR que progresan a un TKI de primera línea (diferente de osimertinib) y con mutación T790M deben ser tratados con osimertinib en segunda línea (GRADE A1).³⁴

R. En pacientes que progresaron a un TKI sin mutación T790M o mutaciones como amplificación de MET, HER2, alteraciones PIK3CA, mutación de BRAF o KRAS, transformación a células pequeñas, la recomendación es doblete de QT basada en platino +/- bevacizumab (GRADE A1).^35,36

R. En pacientes que en primera línea recibieron la combinación de QT (platino + pemetrexed) + gefitinib ante la progresión, se deberá administrar osimertinib si tiene mutación T790M (GRADE A1)³⁴ y en pacientes sin mutación se podrá valorar QT monoterapia o en combinación con antiangiogénico. En los pacientes con progresión a más de 6 meses con uso de platino se puede considerar retratamiento con sal platinada, pero no debe ser considerado un estándar (GRADE D2).

R. En pacientes que progresaron a TKI sin mutación T790M, otra alternativa es la combinación de atezolizumab + bevacizumab + sal platinada con paclitaxel (GRADE B2)³⁷ (ver apartado de inmunoterapia).

R. En pacientes con progresión a TKI, no se recomienda la inmunoterapia como monoterapia (GRADE A1)³⁸; sin embargo, puede considerarse en una tercera línea en pacientes con expresión alta de PDL1 y que recibieron tratamiento con doblete platinado o cuarta línea (ver apartado de inmunoterapia).

R. Ante oligoprogresión asintomática podrá valorarse continuar con el medicamento que se utilizaba en primera línea y valorar control del sitio metastásico (ver osimertinib) (GRADE B1).³⁹

R. No se recomienda el uso de fármacos anti-EGFR en pacientes con estatus EGFR desconocido o no mutado (GRADE A 1).⁴⁰

R. En pacientes con ALK positivo, se recomienda alectinib, crizotinib, ceritinib o brigatinib como primera línea de tratamiento (GRADE A1) (Tabla 2).^36,41-48

R. Alectinib, brigatinib (GRADE B1) y ceritinib (GRADE B2) tienen mayor penetración a SNC sobre crizotinib.^49,50

R. Con base en el incremento en la SLP, mayor penetración en SNC (reducción de riesgo de metástasis cerebrales y mayor respuesta), así como mejor perfil de seguridad, se recomienda alectinib como primera opción de tratamiento (GRADE A1).^36,41

R. En pacientes con metástasis a SNC se recomienda iniciar con alectinib antes que con radioterapia (GRADE B1).⁴¹

R. Es preferible ceritinib, alectinib o brigatinib que QT tras falla a crizotinib (GRADE A1).^43-48,50-52

R. En pacientes que progresan a alectinib en primera línea, se puede ofrecer QT (GRADE C1), brigatinib o ceritinib (GRADE B2).^53,54

R. Debido a su perfil de toxicidad y a su relación con la ingesta de alimentos se puede utilizar ceritinib en la dosis de 450 mg con alimentos sobre 750 mg en ayuno (GRADE B1).⁵⁵

R. En los pacientes en los cuales se usó ceritinib en primera línea y tras progresión, es preferible alectinib a QT (GRADO D1).

R. En pacientes ROS1 positivo, la opción de primera línea es crizotinib o ceritinib sobre QT (GRADE A1) (Figura 1).^56-58

R. En pacientes con oligoprogresión, considerar continuar con crizotinib o ceritinib y agregar control local (GRADE B1).

Inmunoterapia en cáncer de pulmón

R. Se recomienda QT combinada con inmunoterapia sobre QT sola en primera línea de tratamiento en pacientes con ECOG 0-1 (GRADE C1).

R. En pacientes con ECOG >2 deberán considerarse mejores cuidados de soporte.

R. En histología no escamosa, utilizar pembrolizumab en combinación con pemetrexed/platino, 4 ciclos en combinación, seguido de terapia de mantenimiento con pembrolizumab/pemetrexed por 35 ciclos, independientemente del estado de PD-L1 (GRADE A1).⁵⁹

R. En histología no escamosa, utilizar atezolizumab en combinación con QT basada en platino (paclitaxel/carboplatino/bevacizumab), 4 a 6 ciclos, seguido de terapia de mantenimiento con atezolizumab/bevacizumab hasta la progresión de la enfermedad, independientemente del estado de PD-L1 (GRADE A1) (Figura 2).⁶⁰

R. En histología escamosa, utilizar pembrolizumab + taxanos (nab-paclitaxel o paclitaxel)/carboplatino 4 ciclos, seguidos de mantenimiento con pembrolizumab hasta 35 ciclos, independientemente del estado de PD-L1 (GRADE A1).⁶¹

R. En ambas histologías, la combinación nivolumab/ipilimumab puede ser utilizada en primera línea, independientemente del estado de PD-L1 (preferentemente en PD-L1 negativo) (GRADE A1).⁶²

R. Se puede utilizar pembrolizumab monoterapia en ambas histologías con expresión de PDL-1 ≥ 50%, EGFR negativo y ALK/ ROS-1 negativo (GRADE A1) (Figura 3).⁵⁹

Inmunoterapia de segunda línea CPCNP (adenocarcinoma y epidermoide) sin mutaciones EGFR/ALK

Se dispone de diferentes opciones (Tabla 3).

R. Utilizar nivolumab o atezolizumab en pacientes con falla previa a doblete con platinos, independientemente de la expresión de PDL-1 (GRADE A1).^63,64 También usarlos en condiciones clínicas que constituyen contraindicaciones como hipersensibilidad o reacciones alérgicas a sales platinadas o componentes de la fórmula, falla renal (cisplatino), mielosupresión, daño auditivo previo y toxicidad a sales platinadas grado 3-4 (pone en riesgo la vida).⁶⁸

R. Utilizar pembrolizumab en pacientes con falla previa a doblete con platinos y expresión de PDL-1 igual o mayor al 1% (GRADE A1).⁶⁵ También administrarlo en condiciones clínicas que constituyen contraindicaciones como hipersensibilidad o reacciones alérgicas a sales platinadas o componentes de la fórmula, falla renal (cisplatino), mielosupresión, daño auditivo previo y toxicidad a sales platinadas grado 3-4 (pone en riesgo la vida).⁶⁸

R. No se recomienda suspensión electiva al año de tratamiento con inmunoterapia.

R. En pacientes con progresión no confirmada de la enfermedad por inmunoterapia detectada por imagen y sin deterioro clínico, se recomienda continuar inmunoterapia y revaluar por imagen al cabo de seis a ocho semanas. En caso de confirmar progresión, se debe suspender (GRADE B2).⁶⁶

QT sin inmunoterapia de primera línea (adenocarcinoma)

R. El estado funcional es determinante en la selección del tratamiento, ya sea en combinación o en monoterapia (GRADE A1).⁶⁷

R. En pacientes con ECOG 2 o edad avanzada, se recomienda tratamiento combinado; si existe comorbilidad se puede optar por el tratamiento con monoterapia y, en casos seleccionados, sólo tratamiento de soporte. (GRADE B2).^69-72

R. En pacientes con ECOG 0-1, se prefiere QT basada en un agente platinado (carboplatino o cisplatino) + un segundo fármaco: paclitaxel, pemetrexed o algunos otros fármacos según criterio de toxicidad o preferencia (GRADE A1).^73-79

R. El tratamiento de mantenimiento se recomienda con bevacizumab o pemetrexed, de acuerdo con el esquema iniciado (GRADE A1).^80,81

QT de primera línea con antiangiogénicos

R. En pacientes con ECOG 0-1, el uso de QT combinada con paclitaxel-carboplatino puede asociarse con bevacizumab en casos en que no exista contraindicación para su uso (GRADE A1).

R. No se recomienda el uso de bevacizumab asociado con pemetrexed y sales platinadas como terapia de primera línea. (GRADE A1)^73,74,82-91

R. El tratamiento de mantenimiento se recomienda con bevacizumab o pemetrexed, de acuerdo con el esquema iniciado (GRADE A 1).

QT de segunda línea (adenocarcinoma) no candidatos a inmunoterapia o TKI

R. Se recomienda nintedanib en combinación con docetaxel, seguido de mantenimiento con nintedanib en pacientes con adenocarcinoma de pulmón, previamente tratados con sales de platino (GRADE A1).^92,93

R. Ramucirumab + docetaxel es una opción de tratamiento (GRADE A1).^92,94

R. En pacientes candidatos a monoterapia, docetaxel, pemetrexed o gemcitabina es el tratamiento de elección, el uso de dobletes no ofrece mayor beneficio en una segunda línea de tratamiento (GRADE 1).^67,95,96

R. Se recomienda el uso de paclitaxel semanal + bevacizumab bisemanal en segunda o tercera línea de tratamiento en pacientes previamente tratados con platino (GRADE A1).⁹⁷

Los esquemas de tratamiento se presentan en la Tabla 4.

Quimioradioterapia en cáncer de pulmón irresecable/localmente avanzado

R. Se recomienda la QT + RT concomitante como tratamiento estándar en etapas irresecables ya que hay beneficio en control local y en supervivencia global (SG), en comparación con QT-RT secuencia o sólo RT (GRADE A1). Se puede evaluar el uso de QT-RT secuencial como tratamiento definitivo en pacientes que no se consideran candidatos para la concomitancia (comorbilidades médicas, pobre estado funcional, pacientes frágiles).^98-102

R. Se considera QT a base de dobletes con platino en pacientes con ECOG 0-1 y se puede valorar sólo monoterapia con platino en pacientes frágiles (GRADE A1).¹⁰³

R. No se recomienda la QT de inducción antes de tratamiento de QT-RT concomitante como tratamiento definitivo en etapas irresecables (GRADE A1). Se puede considerar la QT de inducción sólo ante retraso al inicio de la RT de forma definitiva y/o cuando hay enfermedad voluminosa y el campo a irradiar es extenso.^98,104

R. No se recomienda la QT de consolidación posterior a QT-RT definitiva. No hay beneficio en SLP y SG (GRADE A1).^105,106

R. Se recomienda el uso de durvalumab como tratamiento de consolidación en pacientes con QT-RT concomitante definitiva en etapas irresecables sin progresión, con ECOG 0-1, preferentemente en PD-L1 ≥ 25% (GRADE A1).¹⁰⁷

Los esquemas de quimioradioterapia se presentan en la Tabla 5.

Terapia de consolidación para pacientes irresecables etapa III con ECOG 0-1, sin progresión a la concomitancia tras dos o más ciclos

Durvalumab 10 mg/kg IV d1, q2w por 12 meses.¹⁰⁹

Esquemas de QT para carcinoma epidermoide (ECOG 0-1)

• Carboplatino AUC 6 d1, q3w + nab-paclitaxel 100 mg/m² d1, q1w⁷¹
• Carboplatino AUC 6 d1, q3w + docetaxel 75 mg/m² d1, q3w⁷⁴
• Carboplatino AUC 5 d1, q4w + gemcitabina 1,000 mg/m² d1, 8 y 15⁸⁴
• Carboplatino AUC 6 d1, q3w + paclitaxel 200 mg/m² d1, q3w⁸⁵
• Cisplatino 75 mg/m² d1, q3w + docetaxel 75 mg/m² d1, q3w⁷⁴
• Cisplatino 100 mg/m² d1, q3w + etopósido 100 mg/m² d1-3, q3w⁸⁶
• Cisplatino 100 mg/m² d1, q3w + gemcitabina 1,250 mg/m² d1 y 8, q 3w^73,85
• Cisplatino 75 mg/m² d2, q3w + paclitaxel 135 mg/m² d1, q3w⁷⁷
• Gemcitabina 1,000 mg/m² d1 y 8, q3w + docetaxel 85 mg/m² d8, q3w⁹⁶
• Gemcitabina 1,000 mg/m² d1 y 8, q3w + vinorelbina 30 mg/m² d1 y 8, q3w⁸⁸

Esquemas de QT para carcinoma epidermoide (ECOG 2)

• Nab-paclitaxel 260 mg/m² d1, q3w⁹⁹
• Docetaxel 75 mg/m² d1, q3w^110,111
• Gemcitabina 1,250 mg/m² d1, 8 y 15, q4w^95,112,113
• Paclitaxel 80 mg/m² d1, 8 y 15 q4w^114-116

Diagnóstico

R. Posterior al diagnóstico de cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP), se deberán realizar estudios de extensión tales como laboratorios basales (biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática, electrolitos séricos), TC simple y contrastada de tórax y abdomen superior (enfoque a glándula suprarrenal), resonancia magnética (RM) cerebral (de preferencia) o TC, simple y contrastada cerebral y gammagrafía ósea (GGO) (rastreo óseo). Si es posible, realizar una PET/TC. En pacientes con datos de infiltración a médula ósea, realizar aspirado de médula ósea. Apoyo especializado para dejar de fumar. (GRADE B1)

Estadificación del paciente

Etapa limitada¹¹⁷. Incluye etapas I-III (cualquier T, cualquier N, M0), puede ser incluido en un campo de irradiación tolerable. En caso de derrame pleural, se recomienda toracocentesis; si la toracocentesis es inconclusa, se recomienda toracoscopía con muestreo ganglionar.⁷⁸Etapa extendida. Incluye etapa IV (cualquier T, cualquier N, M 1a/b), enfermedad metastásica a distancia, múltiples nódulos pulmonares o que no puede englobarse en un campo de irradiación tolerable.¹¹⁷

Tratamiento etapa limitada

R. Muy limitada (T1-2, N0), realizar muestreo patológico ganglionar mediastinal o PET/TC; en caso negativo valorar manejo quirúrgico con disección ganglionar y, posteriormente, manejo adyuvante.

R. En caso de ganglios negativos, sólo adyuvancia con QT sistémica adyuvante con sales platinadas y etopósido (GRADE A1).

R. En caso de ganglios positivos, además de QT adyuvante, se deberá dar RT mediastinal^118,119 y, posteriormente, irradiación craneal profiláctica^120,121 (GRADE A1).

R. Limitada (que exceda T1-T2, N0) con buen estado funcional (ECOG 0-2), dar tratamiento de QT (cisplatino/etopósido) concurrentemente con RT torácica. (GRADE A1).^118,119,122

R. De lograr respuesta completa o parcial, se deberá valorar irradiación craneal profiláctica (GRADE A1).^120,121

R. Etapa limitada que exceda T1-T2 con mal estado funcional (ECOG 3-4), dar tratamiento de QT ± RT (concurrente o secuencial) o valorar cuidados de soporte (GRADE A2).

Tratamiento etapa extendida

R. ECOG 0-2 sin síntomas agudos que paliar. Iniciar manejo de QT sistémica con sales platinadas. De haber respuesta completa, se deberá dar RT al tórax para lograr mejor control local de la enfermedad y valorar irradiación craneal profiláctica (GRADE A1) (Figura 4).

R. En caso de ECOG 0-2 con síntomas agudos (síndrome de vena cava, metástasis óseas, riesgo de fractura, etc.), dar manejo de QT sistémica ± RT específica (GRADE A2).

R. ECOG 0-2 con metástasis cerebrales, valorar RT holocraneal inicial, dependiendo de los síntomas neurológicos y, posteriormente, valorar QT sistémica, si está clínicamente indicado y las condiciones del paciente lo permiten. No necesariamente se debe iniciar el tratamiento con RT holocraneal porque dicha modalidad dependerá de las condiciones neurológicas del paciente (GRADE A2).^123,124

Los esquemas de QT sistémica se presentan en la Tabla 6

Progresión en segunda línea (no candidato a inmunoterapia)

R. Etapa extendida (máximo 4-6 ciclos)

QT + atezolizumab o durvalumab

Los esquemas de tratamiento para progresión en segunda línea se presentan en la Tabla 7.

Otros regímenes se presentan en la Tabla 8.

Respuesta completa, parcial o enfermedad estable → continuar con mantenimiento con inmunoterapia + RT SNC y tórax

Progresión → segunda línea (no candidato a inmunoterapia)

Tratamiento de segunda línea (subsecuente) en la Tabla 9.

Re-inducciones y mantenimiento en segundas líneas con inmunoterapia en pacientes tratados con inmunoterapia

En la actualidad no existen datos maduros en relación con el tratamiento de re-inducción y mantenimiento en segunda línea, sólo análisis exploratorios de estudios pivotales y algunos otros estudios con un número limitado de pacientes (Figura 5).

Uno de ellos es el Check-mate 153, estudio en escenario metastásico, nivolumab continuo (hasta la aparición de progresión de la enfermedad) vs. descontinuar el tratamiento con la posibilidad de reanudarlo a la aparición de la progresión. Estos resultados sugieren que interrumpir el tratamiento incrementa el riesgo de recaída, aun se esperan los datos de sobrevida global; sin embargo, la tendencia se orienta a favor del brazo de tratamiento continuo.¹⁵⁰

En un análisis post-hoc del estudio Keynote 010 hubo 25 (32%) pacientes con recaída (de 79) que completaron dos años de pembrolizumab y 14 (56%) recibieron un retratamiento con pembrolizumab. El beneficio clínico se reportó en 11 (79%) de 14 casos, lo que significa que la enfermedad permaneció sensible al tratamiento en la mayoría de los pacientes.¹⁵¹

No existe consenso para la definición del concepto de re-inducción; sin embargo, en un estudio fase I se propone que, de acuerdo con la farmacocinética y farmacodinamia, la vida media de los anticuerpos anti PD-1 varía entre 12 y 20 días. Independientemente de la dosis utilizada y la ocupación de las moléculas PD-1 sobre la superficie de las células T circulantes permanece por aproximadamente tres meses. Tomando en cuenta esto, la re-inducción podría ser definida como un segundo curso de tratamiento después de dicho intervalo.¹⁵²

R. En los pacientes a quienes se les interrumpe el tratamiento de inmunoterapia secundario a toxicidad es posible la reinducción al momento de la progresión, siempre y cuando el potencial del beneficio clínico sea mayor que el riesgo (GRADE 2C).

R. Para pacientes con progresión oligometastásica y que previamente habían tenido una respuesta a inmunoterapia, la combinación de tratamiento local (ejemplo radioterapia, cirugía) y re-inducción con inmunoterapia puede ser una alternativa de tratamiento (GRADE 2C).^153,154