La generación de competencia en el mercado se traduce en beneficios para todos. Sin embargo, la disponibilidad de medicamentos genéricos y biocomparables (también conocidos como biosimilares), que tienen precios reducidos, no necesariamente está exenta de costos adicionales para la salud. Esto deriva del propio perfil farmacológico intrínseco de la molécula, pero también de la forma en que ésta es producida. Es necesario considerar que lo que se encuentra en el vial de un producto no es 100% la molécula activa, sino que también están presentes (dependiendo del caso) vehículos, estabilizadores y, desafortunadamente, impurezas. Éstas son esencialmente resultado de procesos de producción deficientes.¹

El concepto de «biosimilar», tal y como se define internacionalmente, implica que las moléculas que se producen para competir contra el fármaco innovador son parecidas (es decir, similares), pero no necesariamente idénticas a las moléculas biológicas originales.² Las diferencias, en la mayoría de las ocasiones, no se encuentran en la estructura de la molécula per se, sino en los procesos de manufactura.

Para el caso de la insulina glargina, desde 2009 se ha reportado que el proceso de producción de glargina biosimilar implica que la molécula biosimilar comercializada puede contener glicosilaciones, lo que no ocurre en el proceso de producción original del innovador.³ Esto es de potencial importancia si consideramos que estas modificaciones bioquímicas pueden derivar en eficacia y seguridad diferentes a las esperadas. Como sabemos, la glicosilación es un proceso que puede generar moléculas inmunogénicas que se asocian a reacciones de anafilaxia; hecho que ya se ha observado con una molécula de insulina glargina biosimilar, pero no con la molécula innovadora.⁴

El tema de la seguridad no comparable de las moléculas biosimilares ya se ha abordado desde hace más de 20 años.^5,6 En el año 2002, la revista The New England Journal of Medicine publicó que la reacción de aplasia medular ocurrió con una eritropoyetina que contenía un cambio no estructural menor, pero que no ocurría con el medicamento innovador. Este cambio, que no fue sobre la proteína de eritropoyetina en sí misma, sino en su vehículo, no fue causado por una compañía de biosimilares. Fue introducido por la misma compañía que producía el compuesto innovador. Aún así, se presentaron consecuencias importantes.⁶ Ello propició que la Food and Drug Administration (FDA) pensara que pequeñas variaciones en el proceso de producción pueden traer grandes consecuencias clínicas. Por tanto, ahora es una exigencia absoluta en EUA (FDA) que los biosimilares aporten datos derivados de ensayos clínicos propios, y no sólo estudios de bioequivalencia, que son en esencia estudios de farmacocinética no enfocados en la evaluación de la eficacia y la seguridad de las moléculas. Esto es aceptable para el caso de los medicamentos de síntesis; pero, como ya se dijo, puede ser problemático para las moléculas biocomparables / biosimilares.

Mientras no se exija en todo el mundo que las compañías que producen biosimilares produzcan sus propios estudios de eficacia y seguridad, se corre el riesgo de que ocurran consecuencias importantes para la salud con cada molécula, que, por otro lado, no vigilan las compañías de biosimilares, pues carecen de sistemas de farmacovigilancia, o éstos no son completos o regulados.

Aun en EUA y Europa, los procesos de aprobación de biosimilares son mucho menos sofisticados^2,5,7,8 y, por lo tanto, la aprobación es sustancialmente más breve, que los que dieron lugar a la aprobación de los biológicos innovadores. Se ha propuesto, en varios foros, que la aprobación de biológicos copia sea más estricta que el proceso de aprobación de genéricos debido a que su proceso de producción implica organismos vivos, con pasos más sofisticados.^9-11 Estas propuestas no han sido escuchadas del todo y aún en la actualidad aprobar un biosimilar toma menos tiempo que aprobar un innovador. Adicionalmente, el proceso de aprobación de biosimilares es usualmente menos costoso que el proceso de revisión y dictaminación de una molécula innovadora por parte de las agencias regulatorias.

En otros países ya se solicita la generación de ensayos clínicos que prueben la eficacia y seguridad de biológicos copia.⁷ En China, por ejemplo, donde se produce la mayor cantidad de insulina glargina biosimilar en el mundo, se solicitó la comparación en cuanto a eficacia y seguridad (no sólo la comparación farmacocinética) de la insulina glargina nacional china llamada Basalin^® contra el innovador Lantus^®.⁷ Aun cuando la insulina biosimilar era de aquel país, para el gobierno chino fue esencial que la empresa que producía la molécula copia entregara evidencias de que era tan segura y eficaz como la innovadora.

El hecho de que numerosas moléculas biosimilares sean producidas en la India y China ha dificultado que las agencias como FDA, EMA (European Medicines Agency) y COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) vigilen estrechamente los procesos de producción de moléculas biosimilares.

Los procesos de farmacovigilancia para el seguimiento de reacciones adversas no son tan robustos (o de hecho son inexistentes) en las marcas que producen o comercializan biosimilares, en comparación con innovadores.⁷ Esto ha sido un tema que ya han abordado agencias como la FDA y EMA, pero que no ha madurado lo suficiente (aunque se han hecho importantes esfuerzos) en América Latina.

Otro asunto importante, particularmente para el sector público sanitario es, por supuesto, el beneficio económico¹² de que se encuentren disponibles moléculas más baratas, pero igualmente efectivas.^13,14 No obstante, ha sido una realidad desafortunada el que los productos biosimilares no representen un ahorro real mayor o proporcional a la inversión que implica su producción y comercialización debido, principalmente, a que sus precios en el mercado no son sustancialmente menores a los de las moléculas innovadoras. Aun cuando las compañías de biosimilares tengan ahorros sustanciales en costos de operación, promoción de productos, y, sobre todo, en la generación de investigación, el hecho de que muchas de estas moléculas sean producidas fuera del país donde se venden, aunado al costoso sistema de producción de éstas, hace que el ahorro final que observa el público y el sistema sanitario latinoamericano no sea tan sustancial como se deseara. En el área terapéutica del sistema nervioso central, anecdóticamente se habla de casos de licitaciones entregadas al sistema público sanitario con moléculas biosimilares que son incluso más costosas que las innovadoras.