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Artículo Especial

Edilberto Peña de Leóna; Francisco Barroso Villafuerteb; Rafael Bedoya Torresc; Cuauhtémoc Célis Gonzálezd; Elizabeth Jiménez Monroye; Gad Gamel Zavala Cruzf.
aCISNE, Ciudad de México, México; bNutrición Clínica, Ciencias de la Salud, International Association of Science Educators, Sociedad Mexicana de Anatomía, Universidad del Valle de México, Hospital Ángeles Lomas, Ciudad de México, México ; cGineco-obstetricia, Climaterio y Menopausia, Universidad Menéndez Pelayo, Madrid, España; Hospital de Alta Especialidad ISSSTE, Morelia; Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas; Universidad Michoacana, Morelia, Michoacán; dGinecología, Revista Menopause (North American Menopause Society: Nams), Sociedad Internacional de Ginecología Endocrinológica, Ciudad de México, México ; ePsiquiatría y psicoterapia, Centro de Alta Especialidad y Psicoterapia, Facultad de Medicina (UNAM), Facultad de Psicología (Universidad del Claustro de Sor Juana Inés de la Cruz), Ciudad de México, México; fMedicina Familiar UMF N 47, IMSS, Escuela de Medicina (Universidad Cuauhtémoc), Facultad de Medicina (Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí).
Autor para correspondencia: , . Números telefónicos: ; e-mail: [email protected]

Cita: Peña de León E, Barroso Villafuerte F, Bedoya Torres R, Célis González C, Jiménez Monroy E, Zavala Cruz GG. Hypericum en el manejo de la depresión y ansiedad en el primer nivel de atención. Opinión de expertos.
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2022 Oct; 4:152-161.
Recibido: 13 de Julio, 2022
Aceptado: 01 de Octubre, 2022
Publicado: 18 de Octubre, 2022
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RESUMEN

Introducción. La depresión y la ansiedad son los trastornos mentales más frecuentes y discapacitantes a nivel global. El primer nivel de atención médica se centra gran parte en la salud mental y ahí se prescribe la mayor proporción de psicofármacos. Es necesario que en este nivel de atención se pregunte propositivamente a los pacientes acerca de su estado de ánimo y se maneje adecuadamente la depresión. Los profesionales de la salud de primer contacto deben estar entrenados para manejar adecuadamente la depresión leve y moderada con el uso de psicofármacos que pueden incluir fitofármacos como Hypericum. Asimismo, deben reconocer la depresión grave y referir al especialista oportunamente. Un grupo interdisciplinario de expertos se reunió con el objetivo de evaluar el uso del extracto de Hypericum en el manejo de la depresión y depresión con ansiedad en el primer nivel de atención médica y formular recomendaciones. Para elaborar las recomendaciones, el grupo no sólo recurrió a su experiencia clínica sino que llevó a cabo una búsqueda de evidencia publicada. Recomendaciones. Se recomienda el uso de Hypericum en pacientes con depresión leve a moderada, con o sin síntomas de ansiedad, atendidos en el primer nivel de atención médica y como primera opción terapéutica. Se recomienda que los casos con depresión leve a moderada y grave, además de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o de difícil control sean referidos oportunamente al psiquiatra. Asimismo, se recomienda explorar propositivamente la presencia de depresión, utilizar escalas, así como tener una óptima relación médico-paciente. Se incluyen recomendaciones acerca de la dosificación y duración del tratamiento con Hypericum porque, en extractos estandarizados, es un antidepresivo efectivo y recomendado por diversas guías internacionales. Conclusiones. Es fundamental la detección oportuna de la depresión en el primer nivel de atención. El uso de Hypericum como tratamiento de primera línea tiene suficiente sustento y constituye una herramienta óptima para los médicos de primer nivel en el manejo de la depresión con o sin ansiedad.

Palabras clave: hypericum, lúpulo, extracto, depresión, tratamiento, primer nivel de atención
ABSTRACT

Introduction. Depression and anxiety are the most frequent and disabling mental disorders worldwide. Primary care provides most of the attention to mental health, and the highest proportion of psychopharmaceuticals are prescribed there. It is necessary that personnel from primary care purposely ask the patients about their state of mind and that they also suitably manage depression. Primary healthcare providers must be trained to treat mild and moderate depression using psychopharmaceuticals, including phytopharmaceuticals such as Hypericum. Likewise, they should recognize severe depression and refer the patient to a specialist in due course. An interdisciplinary group of experts gathered to assess the use of Hypericum extract to manage depression and anxiety in primary care and make recommendations. To draw up the recommendations, the group not only turned to their clinical expertise but also searched for published evidence. Recommendations.Hypericum is recommended in patients with mild to moderate depression, with or without anxiety symptoms, and treated in primary care as a first therapeutic option. It is recommended that the cases with mild to moderate and severe depression, comorbidities with other psychiatric disorders, or difficulty to control be promptly refered to the psychiatrist. Likewise, it is recommended to purposely explore the presence of depression, use scales, and have an optimal physician-patient relationship. The recommendations about dosage and duration of treatment with Hypericum are also included because, at standardized extracts, Hypericum is an effective antidepressant recommended in several international guidelines. Conclusions. Timely detection of depression is crucial in primary care. The use of Hypericum as a first-line treatment has enough clinical support, and it is an optimal tool for primary care providers to manage depression with or without anxiety.

Keywords: hypericum, hops, extract, depression, treatment, primary care

INTRODUCCIÓN

Los objetivos de este artículo son presentar recomendaciones para el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de la depresión y de la depresión con síntomas de ansiedad, así como orientar a los médicos de primer contacto acerca del uso de Hypericum de una manera racional y basada tanto en la evidencia como en la experiencia de expertos.

Importancia del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de la depresión en el primer nivel de atención

La depresión y la ansiedad son los trastornos mentales más frecuentes y discapacitantes a nivel global1; en 2019, ambos se encontraron entre las 25 principales causas de carga de la enfermedad en todo el mundo.2

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta a 322 millones de personas en el mundo, lo cual corresponde al 4.4% de la población mundial. Asimismo, es responsable del 7.5% de todos los años vividos con discapacidad. Por su parte, la ansiedad afecta a más de 260 millones de personas, lo que representa el 3.6% de la población mundial.3

La prevalencia de estos trastornos mentales está en aumento, particularmente en países de ingresos bajos y medianos, debido al incremento de la población; más personas viven hasta la edad en que la depresión y la ansiedad ocurren con mayor frecuencia. Entre 2005 y 2015 la depresión alcanzó 18.4%; mientras que la ansiedad tuvo un incremento del 14.9% en el mismo período.3

Con la pandemia de COVID-19, se estima que 53.2 millones de casos adicionales de trastorno depresivo mayor se presentaron a nivel mundial en 2020, con un aumento del 27.6%. Igualmente, se calculan 76.2 millones de casos adicionales de trastornos de ansiedad, con un incremento de 25.6%.4

Calidad de vida, mortalidad, factores de riesgo

La depresión afecta considerablemente la calidad de vida y es también el principal determinante de las muertes por suicidio, de las cuales se reportan 800,000 decesos anuales por esa causa a nivel global.5,6 Es también la cuarta causa de muerte entre los 15 y los 29 años.7

Aunque la depresión puede afectar a personas de todas las edades, en la totalidad de los ámbitos de la vida, el riesgo aumenta con factores como la pobreza, el desempleo, la muerte de un ser querido o la ruptura de una relación, enfermedades físicas y problemas causados por el consumo de alcohol y drogas.3

Sintomatología

El DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana) define el trastorno de depresión mayor (TDM) como un estado de ánimo deprimido o pérdida de placer o interés, acompañado de otros síntomas, como cambio significativo en peso o apetito, insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor casi a diario, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada, disminución en la capacidad de concentración o indecisión y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio que duran al menos dos semanas y afectan el funcionamiento normal. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.8

DIAGNÓSTICO

El especificador «depresión ansiosa» del DSM-5 reconoce que la depresión mayor (Tabla 1) habitualmente se acompaña de síntomas de ansiedad, incluso cuando no está presente un trastorno de ansiedad comórbido. La ansiedad contribuye al aumento de las tasas de suicidio, la mala respuesta al tratamiento y el aumento del riesgo de cronicidad y recurrencia.9,10

Tabla 1. Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor
Episodio único
  1. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas
(1) estado de ánimo deprimido o
(2) pérdida de interés o de placer

Nota. No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
  1. Estado de ánimo deprimido
  2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades
  3. Pérdida o aumento de peso
  4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
  5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
  6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
  7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva
  8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones
  9. Pensamientos recurrentes de muerte
  10. Deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento

  1. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento

  1. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica

  1. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

  1. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Nota. Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica

Los trastornos de ansiedad y depresión tienen una alta comorbilidad entre sí. El 41.6% de las personas con depresión mayor a 12 meses también han tenido uno o más trastornos de ansiedad durante este período. El 53% de los pacientes con depresión mayor tenían ansiedad significativa y se consideraba que tenían depresión ansiosa. Asimismo, el 45.7% de las personas con trastorno depresivo mayor tiene antecedentes de uno o más trastornos de ansiedad.11

Diagnóstico en el primer nivel de atención

Los profesionales de la salud de atención primaria desempeñan un papel importante en el reconocimiento y manejo de la depresión. Se calcula que el 60% de la atención de la salud mental se brinda en el entorno de atención primaria, y que el 79% de la prescripción de recetas de antidepresivos la realizan médicos que no son especialistas en la atención de la salud mental. La detección de depresión, pensamientos y conductas suicidas es importante en el entorno de atención primaria. Se recomienda evaluarlos en todos los escenarios médicos, incluidos el embarazo y posparto.12

Se debe hacer una evaluación inicial de las posibles condiciones médicas causales o contribuyentes de los pacientes que presentan cualquier síntoma psiquiátrico. En el entorno hospitalario general, hasta un tercio de los casos que presenta síntomas depresivos puede tener una afección médica subyacente. Además de una historia clínica y un examen físico completos, se deben considerar pruebas de laboratorio en cualquier evaluación inicial de pacientes con síntomas depresivos.12

Es necesario que en el primer nivel de atención se pregunte propositivamente a los pacientes acerca de su estado de ánimo. Se recomienda utilizar alguna de las pruebas de autoaplicación o de uso en el primer nivel de atención médica para confirmar el diagnóstico. En la Tabla 2 se muestran algunas pruebas disponibles, así como las ligas de Internet que permiten descargarlas.

Tabla 2. Escalas de uso en primer nivel de atención
EscalaPropiedadesEnlaces
Beck Depression Inventory for Primary Care (BDI-PC)13Especificidad (74-83 %)
Sensibilidad (72-80 %)
https://www.ismanet.org/doctoryourspirit/pdfs/Beck-Depression-Inventory-BDI.pdf

Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI), Estandarización Méxicana14,15Confiabilidad por consistencia interna obtenida fue: alfa de Cronbach = 0.87
Validez concurrente entre el BDI y otra escala de depresión fue de r = 0.70
https://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/obligatorias/070_psicoterapias1/material/inventario_beck.pdf

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)16Especificidad (68-93 %)
Sensibilidad (75-96 %)
https://www.apa.org/depression-guideline/patient-health-questionnaire.pdf
https://www.ons.org/sites/default/files/PatientHealthQuestionnaire9_Spanish.pdf

La Tabla 3 muestra una manera sencilla para realizar el diagnóstico de depresión leve, moderada o grave según lo determinado por CIE 10:

  • si se cumplen los criterios A más 2 criterios B más 2 criterios C, se trata de depresión leve
  • si se cumplen los criterios A más 2 criterios B más 4 criterios C, se trata de depresión moderada
  • si se cumplen los criterios A más 3 criterios B más 6 criterios C, nos encontramos con depresión grave
Tabla 3. Criterios diagnósticos del episodio depresivo según la CIE-10
A+2B+2C = LEVE

CRITERIO A

  • Duración de al menos dos semanas
  • No ha habido síntomas hipomaníacos o maniacos en ningún período de la vida
  • No es atribuible al consumo de sustancias

A+2B+4C = MODERADO

CRITERIO B

  • Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo. Presente la mayor parte del día y casi día a día, apenas influido por las circunstancias ajenas
  • Pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras
  • Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad

A+3B+6C = GRAVE

CRITERIO C

  • Pérdida de confianza o disminución de la autoestima
  • Sentimientos no razonables de autorreproche o de culpa excesiva o inapropiada
  • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida
  • Cambio en la actividad psicomotriz, con agitación o enlentecimiento
  • Cualquier tipo de alteración del sueño
  • Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente cambio de peso

Adaptado de Gobierno de España, eCIE10ES, 2022.17
TRATAMIENTO

Para establecer una alianza terapéutica eficaz con el paciente se requiere suficiente tiempo y atención a diversas áreas. La familia, los amigos, las parejas y otros profesionales de la salud pueden ser valiosas fuentes de información. La consideración de factores culturales, sociales y situacionales puede ayudar a identificar factores estresantes, precipitantes u otras variables relevantes que pueden afectar el funcionamiento y guiar las decisiones con respecto al tratamiento.12

Existe acuerdo general acerca del tratamiento inicial de TDM leve-moderado en adultos. Para la depresión leve, se debe dar preferencia inicial a la psicoterapia y al control de los síntomas; la farmacoterapia se reserva para los casos de mejoría insuficiente. Se debe considerar la psicoterapia, la farmacoterapia o ambas para la depresión moderada. La consulta con el psiquiatra debe realizarse en casos de depresión severa y con urgencia en cualquier paciente con síntomas psicóticos o pensamientos y comportamiento suicida.12

La mayoría de los agentes farmacológicos utilizados para tratar la depresión se dirige a la vía monoaminérgica, el mecanismo molecular más ampliamente aceptado para la etiología de la depresión. Existe una clara relación entre las alteraciones fisiológicas observadas en la depresión y los neurotransmisores, principalmente noradrenalina (NA), serotonina (5-HT), dopamina (DA) y actividad del eje hipotalámico-hipófisis-adrenal (HPA), junto con el estrés oxidativo y la actividad mitocondrial.18 Debido a que puede haber hasta 85% de superposición con los diagnósticos de depresión y ansiedad, se prescriben muchas opciones de tratamiento convencionales para ambos trastornos.19

Un problema importante en psiquiatría son los eventos adversos asociados a los medicamentos, que afectan aproximadamente al 30% de los pacientes. Además, las dificultades para acceder a un tratamiento adecuado, el elevado número de pacientes que no responde a los tratamientos farmacológicos (alrededor de 40%), además de la falta de apego al tratamiento, constituyen barreras significativas para lograr un buen resultado terapéutico.18

Dichos factores han propiciado que muchas personas busquen tratamientos alternativos y complementarios para evitar los eventos adversos comunes de los medicamentos para la depresión. Ello ha provocado mayor interés por tratamientos con fitofármacos18 que pueden ser relevantes en el tratamiento de la depresión, especialmente en el primer nivel de atención, para pacientes resistentes a los medicamentos o para quienes sufren eventos adversos.18

Integración de los extractos estandarizados de Hypericum perforatum en el tratamiento de la depresión en el primer nivel de atención médica

La especie Hypericum perforatum, conocida también como hierba de San Juan, es una planta herbácea perenne, originaria de Europa, Asia occidental y el norte de África, pero ahora se encuentra en todo el mundo.14 Ha sido utilizada como planta medicinal durante siglos para tratar quemaduras, heridas, inflamación de la piel y dolor neuropático, así como ansiedad, depresión leve a moderadamente grave y trastornos del sueño.11,18,20 Se encuentra descrita en diversas farmacopeas como la europea y la americana.21

Composición

El extracto de Hypericum contiene al menos diez principios activos que pueden contribuir a sus efectos farmacológicos. Se sabe que los componentes que desempeñan un papel en la actividad antidepresiva incluyen floroglucinas (ej. hiperforina), naftodiantronas (ej. hipericina) y flavonoides (ej. quercitrina).22 Estos compuestos biológicamente activos constituyen alrededor del 20% del extracto de Hypericum.20

Mecanismo de acción

La actividad antidepresiva y ansiolítica de Hypericum probablemente se deba a la multiplicidad de compuestos bioactivos.11,20,23 La hipericina e hiperforina poseen propiedades antidepresivas en modelos preclínicos, similares a las de los antidepresivos tricíclicos y a los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), ya que su mecanismo se debe a la inhibición de la MAO-A y B, modulación de las concentraciones de DA, 5-HT y NA en el cerebro y tejidos periféricos, inhibición de la recaptación sinaptosómica de aminas, inhibición de la monoamina, participación de transportadores y regulación positiva de los receptores 5-HT1A y 5-HT2A.18,20 Al parecer, la hipericina es el principio activo más importante del extracto.18

También tiene una importante afinidad por los receptores de adenosina, GABAA, GABAB y glutamato. Otros estudios han demostrado una relación entre la actividad del extracto de Hypericum y la regulación a la baja de β-receptores adrenérgicos, con una regulación al alza concomitante de receptores 5-HT2. Igualmente, se ha establecido la participación de hipericina, hiperforina y varios flavonoides en la regulación de genes que controlan la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA).18

En estudios con animales, se ha demostrado que los extractos de hiperforina modulan los niveles de neurotransmisores, incluidas la serotonina, la norepinefrina y la dopamina.24 Ello puede deberse, en parte, a la inhibición de la captación de neurotransmisores. Sin embargo, se ha demostrado que la hiperforina no influye significativamente en el efecto clínico, pero aumenta el riesgo de interacciones farmacocinéticas debido a la activación de las enzimas del citocromo P450. Por lo tanto, se recomiendan los extractos de Hypericum con un bajo contenido en hiperforina.25,26

Otros estudios han encontrado que el extracto de Hypericum posee una actividad de catecol-O-metil transferasa débil.27 El extracto de Hypericum LI 160 inhibe 50% de la absorción de serotonina por parte de los sinaptosomas de rata.28 Ello sólo ocurrió en concentraciones relativamente altas.

En estudios in vitro, el extracto estandarizado de Hypericum LI 160 es capaz de disminuir los receptores de 5-hidroxitriptamina (5-HT) de la superficie celular. También suprime la liberación de interleucina 6 (IL-6), que induce la liberación de corticotropina, hormona liberadora, involucrada en la depresión.29,30 Asimismo, se ha demostrado que los extractos de Hypericum inhiben la unión in vitro en los sitios de captación del receptor colinérgico muscarínico (mAchR), 5-HT y norepinefrina, pero únicamente en concentraciones altas.31

En otro estudio in vitro se demostró que el extracto de HypericumZe 117 podía modificar la composición lipídica de la membrana celular, por lo tanto, cambiar su fluidez y, en última instancia, la transducción de señales de los receptores de señalización asociados a la membrana. El extracto contrarrestó, así, el efecto de la hormona del estrés, cortisol, sobre la fluidez de la membrana.32

Eficacia y seguridad

El Hypericum es el fitofármaco más evaluado para pacientes con TDM.33 Se considera la única alternativa herbolaria a los antidepresivos sintéticos20 porque cuenta con una amplia evidencia clínica34,35 y las guías clínicas de Estados Unidos y Canadá la recomiendan.36,37 Las formulaciones estudiadas varían ampliamente, al igual que el rango de dosis en los estudios (500 a 1800 mg/día), mientras que la duración del tratamiento ha abarcado de 4 a 12 semanas.37

Las guías clínicas de Canadá (CANMAT 2016) recomiendan el Hypericum como primera línea de tratamiento de TDM leve a moderado (evidencia de nivel 1); y como tratamiento adyuvante de segunda línea para TDM moderado a severo (evidencia de Nivel 2).37 Por su parte, las guías de 2019 de la American Psychiatric Association para el manejo de la depresión, recomiendan el uso de Hypericum como monoterapia en adultos, cuando la psicoterapia o farmacoterapia son ineficaces o inaceptables.36

Una revisión sistemática Cochrane de 29 estudios clínicos aleatorizados (ECA) encontró un efecto benéfico de Hypericum en depresión, en comparación con placebo y otras terapias antidepresivas (tricíclicos, ISRS). La revisión concluyó que la evidencia disponible sugiere que los extractos de Hypericum probados son superiores al placebo, en pacientes con depresión mayor y son igualmente efectivos que los antidepresivos estándar, además que tienen menos efectos secundarios que estos últimos.34

En una revisión sistemática de 2016 que incluyó 35 estudios controlados, en administraciones de 4 a 12 semanas, se reportaron resultados similares. La eficacia de la monoterapia con Hypericum fue comparable a la de los antidepresivos y superior a placebo en el tratamiento del TDM de leve a moderado. Los eventos adversos fueron comparables con placebo y menores que con los antidepresivos.35 Con respecto a la eficacia de Hypericum en el tratamiento de trastornos de ansiedad, se han realizado pocos estudios que apuntan a un potencial efecto benéfico.11,38,39

Un estudio de la práctica clínica real en 2,562 reportes de casos investigó el uso de Hypericum en combinación con valeriana y en monoterapia para la depresión con ansiedad comórbida. Se encontró que la combinación de Hypericum y valeriana reduce significativamente los síntomas del trastorno de ansiedad. La combinación fue bien tolerada y no se presentaron eventos adversos significativos.37

Otro estudio de 149 pacientes con trastorno de somatización demostró que seis semanas de tratamiento con Hypericum redujo significativamente la ansiedad.33 La mayoría de los estudios de Hypericum utilizó extractos estandarizados a hipercina al 0.3% o hiperforina al 5%, en una dosis de 300 a 400 mg, tres veces al día.40,41

Aunque otros estudios no encontraron diferencia significativa entre Hypericumvs. placebo en ansiedad comórbida, TOC y fobia social42-44, los resultados apuntan a que el Hypericum es un agente ansiolítico potencial con un perfil de efectos secundarios similar al placebo. Los eventos adversos informados son leves a moderados y en la mayoría de los casos son malestar gastrointestinal, mareos, trastornos del sueño y cefalea.19,38,39

En general, Hypericum se considera una opción eficaz y segura en el tratamiento de TDM, recomendada por guías clínicas internacionales.28-30 Su uso en ansiedad comórbida puede brindar un potencial beneficio clínico, aunque se requieren más estudios para confirmarlo.24

Interacciones

Se ha informado de varios casos de exceso de serotonina (agitación, hipertermia, diaforesis, taquicardia y trastornos neuromusculares, incluida la rigidez) en adultos mayores que toman Hypericum e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) juntos, por lo que se desaconseja su coadministración.45

Se presentan interacciones de Hypericum con otros fármacos en general (Tabla 4), así como en particular (Tabla 5).46 Sin embargo, el riesgo de interacciones farmacocinéticas debido a la activación de las enzimas del citocromo P450 y la glicoproteína p puede reducirse mediante el uso de extractos de Hypericum con un bajo contenido de hiperforina.26,47-49

Tabla 4. Interacciones generales
CausaEfecto
Administración conjuntaReducción de niveles plasmáticos de Hypericum; por ende, disminución de su actividad terapéutica

Interacciones clínicas significativas con anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, ciclosporina, digoxina, fenprocumona, inhibidores de VIH proteasa, teofilina, warfarinaIncremento de efectos secundarios

Probable inducción de isoenzimas del citocromo P-450:
CYP3A4
CYP2C9
CYP1A2
Glicoproteína transportadora
Probable incremento del riesgo de reacciones adversas, disminución de actividad terapéutica. Los extractos de Hypericum bajos en hiperforina no muestran interacciones medicamentosas farmacocinéticas debido a la inducción de las isoenzimas del citocromo P-450 y los transportadores de glicoproteínas.47-49

Grado de inducciónNo se puede prever
Depende de factores como variabilidad cualitativa y cuantitativa de los constituyentes de las preparaciones

Interacciones farmacodinámicasProbables, por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; agonistas de receptores de serotonina (triptanos para el tratamiento de las migrañas)

Tabla 5. Interacciones por clases medicamentosas
GrupoEfecto de Hypericum
BenzodiacepinasPuede reducir la efectividad de estos fármacos para el tratamiento de la ansiedad y puede aumentar el riesgo de efectos secundarios como la somnolencia.

CiclosporinaPuede disminuir los niveles sanguíneos de ciclosporina y reducir su eficacia con resultados potencialmente peligrosos, como el rechazo a un trasplante de órgano

DigoxinaPuede disminuir los niveles sanguíneos de digoxina y reducir su eficacia con resultados potencialmente peligrosos

HierroPuede reducir la absorción de hierro

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)Puede intensificar los efectos de los inhibidores de la monoaminooxidasa, posiblemente con el resultado de hipertensión, que requiere tratamiento de urgencia

Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversaAumenta el metabolismo de estos fármacos, lo que reduce su efectividad

Anticonceptivos oralesAumenta el metabolismo de estos fármacos, lo que reduce su efectividad

OmeprazolReduce las concentraciones séricas de omeprazol, y también su efectividad

Fármacos fotosensibilizantes (como amiodarona, naproxeno), sulfonilureas (como glipizida) y sulfamidasPuede aumentar el riesgo de sensibilidad a la luz solar

Inhibidores de la proteasa como indinavir o saquinavir, para tratar la infección por VIHPuede reducir los niveles sanguíneos de los inhibidores de la proteasa y hacerlos menos eficaces

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como fluoxetina, paroxetina y sertralina)Puede intensificar los efectos de estos fármacos

Antidepresivos tricíclicosPuede disminuir los efectos de estos fármacos

WarfarinaPuede reducir los niveles sanguíneos de warfarina o acenocumarol, lo que disminuye su eficacia y aumenta la probabilidad de formación de coágulos

Adaptado de Henderson L, 2002.50
RECOMENDACIONES

Para sustentar mejor sus recomendaciones, el grupo de expertos realizó una búsqueda bibliográfica de los últimos 10 años de publicaciones en idioma inglés y español, textos completos, estudios en humanos, guías clínicas, revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados, estudios observacionales, epidemiológicos, revisiones, consensos.

Los términos de búsqueda fueron: Hypericum perforatum, St. Johns Wort, Depressive Symptoms, Emotional Depression, Patient-Relevant Outcomes, Clinical Effectiveness, Treatment Effectiveness, Treatment Efficacy, Safety.

Las bases consultadas fueron: Pubmed, Epistemonikos, Cochrane, NICE, Evidence search, Tripdatabase, CENETEC, Biblioteca Virtual de Salud, LILACS, Scielo, Google, Google Scholar, Medigraphic y Nieto Editores.

Se seleccionaron, con base en su nivel de evidencia y su relevancia para las recomendaciones 2 guías clínicas, 23 meta-análisis, 39 estudios clínicos, 1 estudio observacional y 21 revisiones. Con base en ello, presentamos las siguientes recomendaciones:

  • Se recomienda el uso de Hypericum en pacientes con depresión leve a moderada, con o sin síntomas de ansiedad, atendidos en el primer nivel de atención médica y como primera opción terapéutica
  • Se recomienda que los casos con depresión leve a moderada y grave, además de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o de difícil control o con pensamientos suicidas, sean referidos oportunamente al psiquiatra
  • Se recomienda preguntar propositivamente a los pacientes del primer nivel de atención acerca de su estado de ánimo
  • Se recomienda el uso de alguna escala de depresión diseñada para el primer nivel de atención médica con el objetivo de confirmar el diagnóstico
  • En el manejo de la depresión y durante el tratamiento antidepresivo es muy importante mantener una óptima relación médico-paciente para llevar a cabo un estricto apego a la prescripción, advertir al paciente que el tratamiento comienza a mostrar resultados a la primera o segunda semana, y que el inicio de su efecto es progresivo
  • En el caso del Hypericum, la estandarización de los fitofármacos es importante para anticipar los resultados y dosificar adecuadamente; se debe advertir al paciente acerca de la importancia de apegarse a la dosis prescrita
  • La dosis inicial es en promedio de 250-300 mg/día, la cual puede incrementar hasta 500-600 mg/día dependiendo de la respuesta valorada al mes de tratamiento y administrarse en una o dos tomas. La dosis es de 250 mg cada 12 horas o 500 mg cada 24 horas
  • Aunque los estudios controlados se han realizado en períodos de entre 4 y 12 semanas, los expertos recomiendan que la duración del tratamiento debe ser de mínimo seis meses
  • Se debe citar al paciente después de un mes de la visita inicial y valorarlo cada uno o dos meses para reforzar la relación médico-paciente; se debe insistir en el apego al tratamiento
  • Se debe recomendar, además de la farmacoterapia, acudir a psicoterapia
  • Hypericum no debe prescribirse con otros psicofármacos porque interactúa con otros antidepresivos, anticonvulsivantes, digoxina y omeprazol
  • En los pacientes en los que se va a cambiar de un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS) a Hypericum, debe hacerse un período de abstinencia o lavado de tres a siete días, además de un período de lavado de tres semanas antes de cambiar de un inhibidor de la MAO a Hypericum
CONCLUSIONES

La depresión debe ser diagnosticada oportunamente en el primer nivel de atención médica mediante escalas de autoaplicación fácilmente disponibles. Los médicos de primer contacto pueden manejar casos de pacientes con depresión leve a moderada sin comorbilidades; los casos con depresión leve a moderada y grave, además de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o de difícil control deben ser referidos oportunamente al psiquiatra. Tanto la relación médico-paciente como la educación del paciente y cuidadores son importantes para obtener mejores resultados; también lo es resaltar la importancia del apego y la duración del tratamiento. Se recomienda el uso de Hypericum en pacientes con depresión leve a moderada, con o sin síntomas de ansiedad, atendidos en el primer nivel de atención médica y como primera opción terapéutica.

AGRADECIMIENTOS

Se recibió apoyo financiero de Megalabs para la edición y búsqueda bibliográfica de este artículo.

FINANCIAMIENTO

Agradecemos a Megalabs su apoyo irrestricto para el desarrollo de este artículo.

REFERENCIAS

1.GBD 2019 Mental Disorders Collaborators. Global, regional, and national burden of 12 mental disorders in 204 countries and territories, 1990-2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Psychiatry. 2022;9(2):137-150.
2.GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22.
3.World Health Organization. Depression and other common mental disorders. Global Health Estimates, Geneva. 2017.Available from URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254610/WHO-MSD-MER-2017.2-eng.pdf
4.COVID-19 Mental Disorders Collaborators. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet. 2021;398(10312):1700-12.
5.Moreno-Agostino D, Wu Y, Daskalopoulou C, Hasan MT, Huisman M, Prina M. Global trends in the prevalence and incidence of depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2021;281:235-43.
6.Cordeiro Gabriel F, Oliveira de Melo D, Fráguas R, Leite-Santos NC, Mantovani da Silva RA, Ribeiro E. Pharmacological treatment of depression: A systematic review comparing clinical practice guideline recommendations. PLoS One. 2020;15(4):e0231700.
7.World Health Organization. Depression. 2021. Available from URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression
8.Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.Disponible en URL: https://www.eafit.edu.co/ninos/reddelaspreguntas/Documents/dsm-v-guia-consulta-manual-diagnostico-estadistico-trastornos-mentales.pdf
9.Lam RW, McIntosh D, Wang J, Enns MW, Kolivakis T, Michalak EE, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 1. Disease Burden and Principles of Care. Can J Psychiatry. 2016;61(9):510-23.
10.American Psychiatric Association. Trastornos depresivos. En: DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 5a. ed. Editorial Médica Panamericana, 2014. pp 155-188.
11.Kalin NH. The critical relationship between anxiety and depression. Am J Psychiatry. 2020;177(5):365-367.
12.Park LT, Zarate Jr CA. Depression in the primary care setting. N Engl J Med. 2019;380(6):559-68.
13.Cameron IM, Cardy A, Crawford JR, du Toit SW, Hay S, Lawton K et al. Measuring depression severity in general practice: Discriminatory performance of the PHQ-9, HADS-D, and BDI-II. Br J Gen Pract. 2011;61(588):e419-26.
14.Jurado S, Villegas ME, Méndez L, Rodríguez F, Loperena V, Varela R. La estandarización del Inventario de Depresión de Beck para los residentes de la ciudad de México. Salud Mental. 1998;21(3):26-31
15.Beck AT, Steer RA, Carbin MG. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clin PsycholRev. 1988;8(1):77-100.
16.Baader T, Molina JL, Venezian S, Rojas C, Farías R, FierroFreixenet, C et al. Validación y utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) en el diagnóstico de depresión en pacientes usuarios de atención primaria en Chile. Revista chilena de neuro-psiquiatría. 2012;50:10-22.
17.Gobierno de España. eCIE10ES. Edición electrónica de la CIE-10-ES Diagnósticos. Cuarta edición, 2022. Disponible en URL: https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html
18.Moragrega I, Ríos JL. Medicinal plants in the treatment of depression: Evidence from preclinical studies. Planta Med. 2021;87(9):656-85.
19.Lakhan SE, Vieira KF. Nutritional and herbal supplements for anxiety and anxiety-related disorders: Systematic review. Nutr J. 2010;9:42.
20.Di Pierro F, Risso P, Settembre R. Role in depression of a multi-fractionated versus a conventional Hypericum perforatum extract. Panminerva Med. 2018;60(4):156-160.
21.Dauncey EA, Whitley JT, Allkin R. A review of issues of nomenclature and taxonomy of Hypericum perforatum L. and Kew's Medicinal Plant Names Service. J Pharm Pharmacol. 2019;71(1):4-14.
22.Kasper S, Caraci F, Forti B, Drago F, Aguglia E. Efficacy and tolerability of Hypericum extract for the treatment of mild to moderate depression. Eur Neuropsychopharmacol. 2010;20(11):747-765.
23.Shamabadi A, Akhondzadeh S. Advances in alternative and integrative medicine in the treatment of depression: A review of the evidence. Arch Iran Med. 2021;24(5):409-418.
24.Singer A, Wonnemann M, Müller WE. Hyperforin, a major antidepressant constituent of St. John’s Wort, inhibits serotonin uptake by elevating free intracellular Na+1. J Pharmacol Exp Ther. 1999;290(3):1363-8.
25.Moore LB, Goodwin B, Jones SA, Wisley GB, Serabjit-Singh CJ, Wilson TM, et al. St. John’s wort induces hepatic drug metabolism through activation of the pregnane X receptor. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000. 97(13):7500-2.
26.Nicolussi S, Drewe J, Butterweck V, Meyer Zu Schwabedissen HE. Clinical relevance of St. John’s wort drug interactions revisited. Br J Pharmacol. 2020. 177(6): 1212-26.
27.Thiede HM, Wallpaper A. Inhibición de MAO y COMT por extractos de hipérico e hipericina. J Geriatr Psiquiatría Neurol 1994; 7 Suplemento 1:S54.
28.Perovic S, Müller WE. Pharmacological profile of hypericum extract. Effect on serotonin uptake by postsynaptic receptors. Arzneimittelforschung. 1995;45(11):1145-8.
29.Müller WEG, Rossol R. Effects of Hypericum extract on the expression of serotonin receptors. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1994;7(1):63-64.
30.Thiele B, Brink I, Ploch M. Modulation of cytokine expression by Hypericum extract. J Geriatri Psychiatry Neurol. 1994;7(1):60-62.
31.Muller WE, Schafer C. Johanniskraut: in-vitro Studie uber Hypericum-Extrakt, Hypericin und Kampferol. Deutsche Apotheker Zeitung 1996; 136:1015.
32.Keksel N, Bussmann H, Unger M, Drewe J, Boonen G, Häberlein H, et al. St John’s wort extract influences membrane fluidity and composition of phosphatidylcholine and phosphatidylethanolamine in rat C6 glioblastoma cells. Phytomedicine. 2019;54:66-76.
33.Gartlehner G, Gaynes BN, Amick HR, Asher G, Morgan LC, Coker-Schwimmer E, et al. Nonpharmacological versus pharmacological treatments for adult patients with major depressive disorder. [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Dec. Report No.: 15(16)-EHC031-EF.
34.Linde K, Berner MM, Kriston L. St John’s wort for major depression. Cochrane Database of Sys Rev. 2008(4): CD000448.
35.Apaydin EA, Maher AR, Shanman R, Shanman R, Booth MS, Miles JN, et al. A systematic review of St. John’s wort for major depressive disorder. Syst Rev. 2016;5(1):148.
36.American Psychological Association. Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. 2019.Available from URL: https://www.apa.org/depression-guideline
37.Ravindran AV, Balneaves LG, Faulkner G, Ortiz A, McIntosh D, Morehouse RL, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 5. Complementary and Alternative Medicine Treatments. Can J Psychiatry. 2016;61(9):576-87.
38.Müller D, Pfeil T, von den Driesch V. Treating depression comorbid with anxiety--results of an open, practice-oriented study with St John's wort WS 5572 and valerian extract in high doses. Phytomedicine. 2003;10 Suppl 4:25-30.
39.Volz HP, Murck H, Kasper S, Möller HJ. St John's wort extract (LI 160) in somatoform disorders: results of a placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl). 2002;164(3):294-300.
40.Hypericum Depression Trial Study Group. Effect of Hypericum perforatum (St John’s wort) in major depressive disorder: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287(14):1807-14.
41.Tratamiento de la depresión: farmacoterapias más nuevas. Resumen, Informe de evidencia/Evaluación de tecnología: Número 7, marzo de 1999. Agencia para la Política e Investigación de Atención Médica, Rockville, MD. Disponible en: www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/deprsumm.htm
42.Sarris J, Kavanagh DJ, Deed G, Bone KM. St. John’s wort and Kava in treating major depressive disorder with comorbid anxiety: A randomised double-blind placebo-controlled pilot trial. Hum Psychopharmacol. 2009;24(1):41-8.
43.Kobak KA, Taylor LVH, Bystritsky A, Kohlenberg CJ, Greist JH, Tucker P, et al. St John’s wort versus placebo in obsessive–compulsive disorder: Results from a double-blind study. Int Clin Psychopharmacol. 2005;20(6):299-304.
44.Kobak KA, Taylor LVH, Warner G, Futterer R. St. John’s wort versus placebo in social phobia: Results from a placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(1):51-8.
45.Lantz MS, Buchalter E, Giambanco V. St. St. John’s wort and antidepressant drug interactions in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999;12(1):7-10.
46.Villar del Fresno A, Carretero Accame M. Hipérico. Revisión. Farm Prof 2003;17(5):76-80.
47.Zahner C, Kruttschnitt E, Uricher J, Lissy M, Hirsch M, Nicolussi S, et al. No clinically relevant interactions of St. John's wort extract Ze 117 low in hyperforin With cytochrome P450 enzymes and P-glycoprotein. Clin Pharmacol Ther. 2019;106(2):432-440.
48.Mueller SC, Uehleke B, Woehling H, Petzsch M, Majcher-Peszynska J, Hehl EM, et al. Effect of St John's wort dose and preparations on the pharmacokinetics of digoxin. Clin Pharmacol Ther. 2004;75(6):546-57.
49.Will-Shahab L, Bauer S, Kunter U, Roots I, Brattström A. St John's wort extract (Ze 117) does not alter the pharmacokinetics of a low-dose oral contraceptive. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65(3):287-94.
50.Henderson L, Yue QY, Bergquist C, Gerden B, Arlett P. St John’s wort: Drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol. 2002;54(4):349-56.


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